All'Accademia Lancisiana

Cognome e Nome .....................................................................................................................................................

e-mail ………...........................................................................................................................................................

Via .................................................................................................................................... ………………………...

CAP ................................................Città ………………………………………………........................................

Tel. casa .........................................................................Cellulare ..........................................................................

Tel. Ospedale ...........................................................................................................................................................

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Roma, .........................................................

Propongo per il prossimo anno accademico lo svolgimento di uno dei seguenti temi per:

  Corso ECM (durata 3 giornate)            Simposio              Conferenza                Comunicazione

Tema

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Tema

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Tema

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Si prega di indicare lo sponsor dell’iniziativa:

Sponsor:………….………………………………………………………………………………………………..

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Firma ..........................................................................

Il tema deve essere svolto dal proponente e/o da persone che abbiano preventivamente dato il proprio consenso.

RESTITUIRE COMPILATO ENTRO IL 15 MAGGIO

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