LA VALUTAZIONE DEL CANDIDATO A TRAPIANTO DI FEGATO.

 G. Vennarecci ¹, R. Santoro ¹, M. Colasanti ¹, P Lepiane ¹, M Burocchi ¹, RL Meniconi ¹, A Laurenzi ¹, L Colace ¹, S Manfredelli ¹, U Visco ², M Montalbano ², R Lionetti ², M Antonini ³, C. D’Ambrosio ⁴, A. Andreoli ⁴, GP D’Offizzi ², GM Ettorre ¹.

Negli ultimi venti anni il trapianto di fegato si è affermato come terapia “gold standard” delle epatopatie in fase terminale  in relazione agli ottimi risultati in termini di tassi di mortalità postoperatoria contenuti (<10%) e sopravvivenza a distanza (>70% a 5 anni).

Le malattie croniche del fegato rappresentano un problema rilevante in Italia; la principale indicazione al trapianto epatico è costituita dalla cirrosi post virale (HCV, HBV, HDV) e post-etilica, complicata da epatocarcinoma in circa il 20% dei casi. Altre indicazioni sono le cirrosi colestatiche (autoimmune, colangite sclerosante e biliare primitiva), le cirrosi criptogenetiche e le epatiti fulminanti. Da alcuni anni è possibile trapiantare anche pazienti sieropositivi per HIV entro criteri ben delineati dal CNT (Centro Nazionale Trapianti).

Il paziente che afferisce al nostro Centro viene sottoposto ad un complesso iter diagnostico definito valutazione pre-trapianto, che accerta sia le caratteristiche e la gravità dell’epatopatia che la funzionalità dei diversi organi (cardiaca, renale, polmonare, screening neoplastici, valutazione psicologica) e si avvale di esami ematochimici, sierologici, strumentali invasivi e non (ecocardiogramma con la misurazione delle pressioni polmonari, spirometria, TAC addome con ricostruzione delle immagini arteriose, arteriografia con eventuale chemioembolizzazione dei noduli tumorali).

Al termine della valutazione pre-trapianto, la candidatura viene discussa dallo staff  multidisciplinare, composto da chirurghi, epatologi, anestesisti, psicologi ed esperti delle patologie alcol correlate, infettivologi e radiologi, dalla cui decisione scaturisce l’inserimento in lista d’attesa o il rifiuto motivato della candidatura. Una volta che il paziente è sulla lista di attesa le sue condizioni sono monitorate periodicamente fino al trapianto di fegato.

In sintesi la valutazione pre-trapianto, espletata presso l’ospedale Lazzaro Spallanzani e l’ospedale San Camillo, si articola classicamente in tre fasi: Bianca, Gialla e Rossa. Nella fase Bianca che si svolge presso l’ambulatorio di epatologia e di chirurgia del POIT, il paziente viene in contatto per la prima volta con il centro trapianti di fegato ed in questo momento viene confermata  l’indicazione al trapianto e valutata la sussistenza dei criteri minimi per l’immissione in lista stabiliti dal CRTL (Centro Regionale Trapianti del Lazio), ed essenzialmente consistono nel raggiungimento di un valore di MELD (Model for End Stage Liver Disease) uguale o superiore a 15. Durante la fase Bianca viene effettuata una visita medica, esami ematochimici ed una TC del fegato. Successivamente  il caso è discusso allo staff multidisciplinare il quale conferma il passaggio alla fase successiva: fase Gialla. Durante tale fase il paziente è sottoposto ad accertamenti medico-strumentali più approfonditi per valutare la sua idoneità alla procedura di trapianto dal punto di vista dei singoli organi ed apparati e anche dal punto di vista psico-sociale. Questi ultimi aspetti vengono particolarmente stressati nei pazienti con abuso etilico o turbe psichiatriche. Nel fatto specifico, il CNT richiede per la immissione in lista almeno una astinenza da alcol e droghe di almeno 6 mesi. Infatti non è possibile trapiantare pazienti con abuso etilico e/o di droghe recente o attivo. Altre controindicazioni assolute al trapianto sono: gravi malattie cardio-polmonari, gravi infezioni sistemiche (sepsi) e la coesistenza di neoplasie maligne. Gli esami medico-strumentali vengono eseguiti presso il Day Hospital (DH) della prima divisione medica dell’ospedale L. Spallanzani oppure del reparto di epatologia dell’ospedale San Camillo. In casi particolari (pazienti fuori regione, condizioni generali gravi etc.) la valutazione pre-trapianto viene eseguita in regime di breve ricovero presso le divisioni mediche e chirurgiche afferenti al POIT.

Al termine della fase Gialla, il caso del paziente è discusso nuovamente allo staff multidisciplinare per verificare nuovamente la idoneità al trapianto di fegato. Se ciò è confermato, il paziente firma il modulo per la immissione in lista di attesa che a sua volta è inviato al CRTL.

In media durante un anno vengono inseriti in lista circa 30-40 pazienti affetti da cirrosi epatica terminale. Con l’inserimento in lista di attesa per trapianto di fegato inizia la fase Rossa. Durante tale periodo i pazienti sono visti periodicamente per monitorare le loro condizioni e la insorgenza di problemi clinici quali: encefalopatia, ascite, denutrizione, trombosi della vena porta, sanguinamento delle varici esofage, peritonite batterica spontanea. In questa delicata fase le visite sono eseguite presso l’ambulatorio di chirurgia ed i DH sopramenzionati.

Il centro trapianti di fegato inizia la sua attività nell’anno 2001 presso l’Istituto Oncologico Regina Elena – IFO e fin dall’inizio dimostra una attenzione al trattamento del’epatocarcinoma insorto su cirrosi epatica. In oltre dieci anni di attività il centro ha eseguito 282 trapianti di fegato prevalentemente per cirrosi epatica post-virale o post-etilica con associato epatocarcinoma in circa il 35% dei casi. Altre indicazioni al trapianto sono state: cirrosi post-virali senza epatocarcinoma, cirrosi epatiche colestatiche (cirrosi biliare primitiva e colangite sclerosante), cirrosi criptogeniche ed epatiti fulminanti (Fig. 1).

I risultati post-trapianto sono stati soddisfacenti e come riporta il CNT (centro Nazionale Trapianti) per il nostro centro la sopravvivenza ad 1 anno è stata dell’88% e a 5anni del 75% (Fig. 2).

Il centro trapianti è anche polo di attrazione di epatocarcinomi che non vengono trapiantati e che sono sottoposti ad altri trattamenti come la resezione epatica, la radioembolizzazione (Sirtex), la chemioembolizzazione e la ablazione con radiofrequenza. Infatti il reparto esegue circa 100-130 resezioni epatiche durante l’anno, di cui il 30-40% sono per epatocarcinoma.

Per l’espletamento di questa voluminosa attività clinica vengono discussi allo staff multidisciplinare per il trapianto di fegato circa 170  pazienti all’anno, vengono effettuate in media circa 35 valutazioni pre-trapianto ogni anno e dall’inizio della attività (Dicembre 2001) sono stati inseriti in lista 405 pazienti affetti da cirrosi epatica terminale.

Il centro trapianti di fegato nell’Aprile del 2007 viene trasferito dall’Istituto Regina Elena presso l’Ospedale San Camillo ed oggi è ubicato nella sua sede definitiva presso l’Ospedale Lazzaro Spallanzani.

¹ Centro Trapianti di Fegato, Ospedale San Camillo, POIT,  Roma. ² I Divisione Medica, Ospedale L. Spallanzani, POIT, Roma. ³ Terapia Intensiva, Ospedale L. Spallanzani, POIT, Roma. ⁴ Divisione di Epatologia, San Camillo, POIT,  Roma.