Fig. 1METASTASI EPATICHE: INTERVENTI CHIRURGICI IN DUE TEMPI
Vennarecci Giovanni, Santoro Roberto, Lepiane Pasquale, Santoro Emanuele, Colasanti Marco, Mancini Pietro, Lorusso Riccardo, Carpanese Livio, Turriziani Valeria, Pizzi Giuseppe, Santoro Eugenio, Ettorre Giuseppe Maria
Divisione di Chirurgia Generale e Trapianti d’Organo, Ospedale San Camillo, Roma
Introduzione
L’approccio moderno al paziente con metastasi epatiche è obbligatoriamente di tipo multidisciplinare e condiviso da tre figure: il Chirurgo, il Radiologo e l’Oncologo.
Il trattamento chirurgico rimane ancora la migliore forma di trattamento delle metastasi epatiche e per alcune forme di tumori, anche se la totale cura non può essere raggiunta, la chirurgia rappresenta una buona forma di palliazione con sopravvivenza prolungata nel tempo (1).
Proprio per tale motivo, di fronte a un paziente con metastasi epatiche, il chirurgo insieme con il radiologo, deve valutare se queste sono resecabili con intento curativo. Se l’intervento è fattibile, questo deve essere proposto. Nel caso in cui le metastasi non siano resecabili ad una prima valutazione, devono essere perseguite strategie alternative per raggiungere i criteri di resecabilità. Tra le varie opzioni, la chemioterapia sistemica e/o regionale neoadiuvante (2), oppure procedure radiologiche come la embolizzazione portale (3, 4) e procedure chirurgiche come la legatura di un ramo della vena porta associate alla cosiddetta “one or two stage hepatectomy” permettono, in alcuni casi selezionati, di incontrare i criteri di resecabiltà (5). Queste opzioni sono capaci di incrementare la resecabilità del tumore del 15 al 30%, e i pazienti operati con intento curativo hanno sopravvivenza a 5 anni con percentuali analoghe (40% circa) a quelle dei pazienti resecati di prima intenzione.
Strategie Chirurgiche per aumentare la resecabilità dei pazienti con metastasi epatiche
Resezioni epatiche in 1 e 2 stadi - Embolizzazione portale
Epatectomie estese a 5 o più segmenti sono associate con elevati rischi post-operatori di disfunzione epatica. L’embolizzazione portale è una metodica radiologica proposta già una decade fa che, embolizzando il flusso portale di un emifegato, induce una ipertrofia compensatoria dell’emifegato controlaterale al lobo da resecare, incrementando la quantità di fegato funzionale residuo dopo epatectomie maggiori (6); è stata, dunque, inizialmente proposta e applicata in casi in cui i pazienti resecati avevano un volume epatico residuo post-operatorio inferiore al 25% nell’intento di ridurre la morbilità e la mortalità postoperatoria.
E’ stato dimostrato che l’embolizzazione portale è capace di indurre una ipertrofia sia di fegati normali che di quelli affetti da epatopatie croniche, anche se in questi ultimi il tasso di rigenerazione è inferiore (4, 7). Inoltre è stato anche riportato che le metastasi presenti nell’emifegato rigenerante possono crescere più rapidamente che quelle nel fegato normale (8).
Per aumentare i tassi di resecabilità dei pazienti con metastasi epatiche colo-rettali non resecabili è stata proposta l’associazione dell’embolizzazione portale e di epatectomie in 1 o 2 stadi (9).
1. Embolizzazione portale ed epatectomia in 1 stadio:
questa strategia è proposta nel caso la metastasi o le metastasi sono localizzate in un lobo solo; in tali casi si esegue una embolizzazione portale ipsilaterale al lobo epatico affetto per indurre ipertrofia compensatoria del lato sano. Un mese più tardi si esegue una epatectomia maggiore (fig.1).
Fig. 12. Embolizzazione portale ed epatectomia in 2 stadi:
questa strategia è proposta nel caso le metastasi siano bilobari; in un primo tempo si eseguono resezioni non anatomiche delle metastasi del lobo sinistro. A questo intervento segue una embolizzazione portale destra che determinerà la ipertrofia epatica compensativa del fegato sinistro bonificato dalle metastasi. Un mese più tardi si esegue l’epatectomia del lobo dx sottoposto a embolizzazione portale (fig.1). Un ‘alternativa a tale strategia è quella della legatura del ramo destro della vena porta nel corso del primo intervento effettuato per bonificare il lobo epatico sinistro.
L’embolizzazione portale, come già dimostrano alcuni studi, è una procedura sicura ed efficace nell’indurre l’ipertrofia del fegato residuo ad epatectomia ed inoltre capace di ridurre i rischi di insufficienza epatica postoperatoria.
3. Legatura di un ramo della Vena Porta e resezione epatica
La legatura di un ramo della Vena Porta, quasi sempre il ramo destro, è un alternativa valida all’embolizzazione portale (fig. 2). Può essere utilizzata nei seguenti casi:
1. di metastasi metacrone bilobari con la strategia di una epatectomia in due tempi (resezione non anatomica delle lesioni del fegato sinistro e legatura della vena porta destra e un mese più tardi epatectomia destra),
2. di metastasi metacrone unilobari non resecabili, con la strategia di una epatectomia in un tempo (legatura della vena porta (embolizzazione della vena porta) destra e un mese più tardi epatectomia destra),
3. di metastasi sincrone bilobari con la strategia di un resezione epatica simultanea e di una epatectomia in due tempi (1° tempo: resezione colica + resezione non anatomica delle lesioni del fegato sinistro + legatura della vena porta destra; 2° tempo: un mese più tardi epatectomia destra).
4. di metastasi sincrone unilobari non resecabili, (1° tempo: resezione colica + legatura della vena porta destra; 2° tempo: un mese più tardi epatectomia destra).
Fig. 2
MATERIALI E METODI
Nel periodo compreso tra il 2001 e il 2007 sono state eseguite, presso la nostra divisione 555 resezioni epatiche di cui 240 (43%) per metastasi. Di queste 212 (88%) sono state eseguite per metastasi epatiche da carcinoma colo-rettale. 32 resezioni (16%) sono state eseguite per metastasi sincrone mentre 176 (84%) per lesioni metacrone.
In particolare, 13 pazienti sono stati sottoposti in una prima fase a bonifica del fegato sinistro e legatura del ramo portale di destra.
Di questi 11 (88%), sono giunti ad una seconda fase nella quale sono stati sottoposti ad epatectomia destra. Soltanto 5 pazienti sono arrivati ad un terzo tempo chirurgico e 2 ad un quarto tempo.
RISULTATI
Nella nostra esperienza non abbiamo riscontrato decessi intraoperatori. La degenza media è stata di 8 giorni per il primo intervento e di 11 per il secondo con la presenza di un 30% circa di complicanze postoperatorie.
La sopravvivenza a 1, 2 anni è stata del 100 % e il 73% dei malati è giunto al secondo anno con assenza di malattia
Direzioni future
La chirurgia rimane il trattamento di scelta delle metastasi epatiche; ma nel prossimo futuro probabilmente rimarrà un’opzione per un numero sempre più limitato di pazienti.
I trattamenti attuali alternativi alla chirurgia (chemioterapia neoadiuvante, nuovi agenti chemioterapici, protocolli di immunoterapia, radioterapia conformazionale e radioembolizzazione, terapia laser interstiziale e terapie ablative locali etc.) devono essere ulteriormente validati in studi multicentrici randomizzati ma saranno probabilmente capaci di apportare un’efficace palliazione.
Altri trattamenti allo stato attuale come l’iniezione percutanea intralesionale di radionuclidi, la radioablazione mediata da autoanticorpi, la terapia genica nelle sue numerose linee di sviluppo (oncolisi mediata da virus, inibitori selettivi del “vascular endothelial growth factor” (VRGF), modificazione genetica dei linfociti T etc.) sono ancora in via di sperimentazione, e in un futuro forse non troppo lontano, saranno a disposizione di chirurghi e oncologi nel trattamento delle metastasi epatiche.
Per il presente è bene che il chirurgo conosca queste metodiche ed il loro campo di applicazione in modo da selezionare la migliore opzione terapeutica, e che inoltre favorisca anche l’applicazione delle più recenti metodiche, in modo da sviluppare la ricerca in questo campo insieme, con Oncologi e Radiologi.
Bibliografia
1 - Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, et al. Pattern of recurrence in liver resection for colorectal secondaries. World J surg 1987; 11:541-547.
2 - Tanaka K, Adam R, Shimada H, Azoulay D, Levi F, Bismuth H. Role of neoadjuvant chemotherapy in the treatment of multiple colorectal metastases to the liver. Br J Surg. 2003 Aug;90(8):963-9.
3 - Hemming AW, Reed AI, Howard RJ, Fujita S, Hochwald SN, Caridi JG , Hawkins IF, Vauthey JN.Preoperative portal vein embolization for extended hepatectomy.ann Surg.2003 May;237(5):686-91;discussion 691-3.
4 - Barbaro B, Di Stasi C, Nuzzo G, Vellone M, Giuliante F, Marano P. Preoperative right portal vein embolization in patients with metastatis liver disease. Metastatic liver volumes after RPVE. Acta Radiol. 2003 Jan;44(1):98-102.
5 - Jaeck D, Bachellier P, Nakano H, Oussoultzoglou E, Weber JC, Wolf P, Greget M. One or two-stage hepatectomy combined with portal vein embolization for initially nonresectable colorctal liver metastases. Am J Surg. 2003 Mar; 185 (3:221-9.
6 - Fujii et Al, Effects of portal vein embolization before major hepatectomy, Hepatogastroenterology, 2003 Mar-Apr 50(50): 438-432
7 – Elias D et Al, Preoperative selective portal vein embolization before hepatectomy for liver metastases: long term results and impact on survival, Surgery 2002 Mar 131(3): 294-299
8 – Kokudo N et Al, Proliferative ativity of intrahepatic colorectal matastases after preoperative hemiepatic portal vein embolization, Hepatology 2001, Aug 34(2); 267-272
9 - Wuji et Al, Role of preoperative selective portal vein embolization in two-step curative hepatectomy for epatocellular carcinoma, World J Gastroenterol 2003 Aug 9(8) 1702-1706
