USO e ABUSO della LEVOTIROXINA

Ferdinando Valentini

A.O. “San Camillo-Forlanini” - Roma

Dipartimento di Medicina Specialistica

U.O. di Endocrinologia

      Da oltre 20 anni la Levotiroxina sodica di sintesi ha sostituito gli estratti di tiroide suina nella terapia

      ormonale sostitutiva dell’Ipotiroidismo e nella terapia soppressiva del Gozzo nodulare non tossico.

Da quel momento è iniziato un  progressivo e continuo abuso  del farmaco che fa della Levotiroxina e in particolare dell’Eutirox® (in pratica  il suo omonimo) uno dei farmaci  più prescritti in Italia in modo inappropriato  tanto che potremmo parlare,sena essere smentiti, di vera e propria “epidemia di Eutirox”

I preparati farmaceutici a base di sostanze tiroidomimetiche in vendita oggi in Italia

Levotiroxina sodica

·        Eutirox  25-50-75-100-125-150 µgr

·        Tiracrin 100 µgr

·        Tirosint 50-100 µgr

Liotironina

·        Titre 20 µgr

Levotiroxina- Liotironina

·        Tiroide Amsa 33  µgr

·        Tiroide Amsa 125 µgr

Preparati estrattivi

·        Tiroide Vister debole - normale (Iodotireoglobulina)

·        Antiadiposo (Iodocaseina)

·        Cinetic 75 mgr (Tiroide secca)

Dopo 20 anni dalla nascita  della L-T4 la più importante associazione di endocrinologi clinici statunitensi (American Association of Clinical Endocrinologists -AACE) e l’ associazione degli endocrinologi clinici  italiani (Associazione Medici Endocrinologi-AME) hanno finalmente e in modo congiunto stilato linee guida cliniche per la gestione del Nodulo Tiroideo e  per l’uso della Levotiroxina fissando criteri ben precisi per la pratica clinica (1)

Uso della Levotiroxina

·        La Terapia sostituiva  dell’ Ipotiroidismo clinico  sia postchirurgico che secondario a Tiroidite cronica autoimmune (malattia di Hashimoto) rappresenta l’uso clinico più diffuso ed appropriato della Levo Tiroxina  con l’unico obiettivo di normalizzare  il TSH

·        La Terapia sostitutiva dell’Ipotiroidismo subclinico,condizione caratterizzata da  valori di TSH superiori alla norma  e da  valori di FT3 e FT4 nella norma è un argomento ancora estremamente controverso e in attesa di studi clinici randomizzati con grandi numeri per la appropriatezza statistica. Nel 2004 AACE, Endocrine Society (ES) e American Thyroid Association (ATA) hanno pubblicato linee-guida sulla terapia dell’ Ipo e  dell’ Ipertiroidismo subclinico. Nel caso di pazienti con Ipotiroidismo subclinico la raccomandazione finale è di trattare i pazienti con valori di TSH > a 10 mUI/mL.  (2)

·        La Tiroidite cronica autoimmune con TSH normale e incremento degli AbTPO in donna gravida o che pianifica una gravidanza  è l’ultima “frontiera” della terapia con Levo Tiroxina nella pratica clinica (3)

Abuso della Levotiroxina

• In tutti i casi di Sovrappeso o di Obesità non associati a Ipotiroidismo
• Nella Tiroidite cronica autoimmune con TSH nella norma e incremento degli Ab antiTPO  ad eccezione, come in precedenza detto, per le  donne gravide  o che pianificano una gravidanza
• La maggior parte dei casi di noduli tiroidei con citologia negativa alla FNA

Terapia soppressiva con Levotiroxina

·        La soppressione del TSH sierico con L-T4 finalizzato a ridurre il volume dei noduli tiroidei palpabili e a prevenire la comparsa di nuovi noduli o la crescita di lesioni coesistenti di piccole dimensioni è oggi più che mai un trattamento controverso e in grado di “generare” una importante patologia iatrogena in una grande percentuale di casi.

·        Negli ultimi 15 anni molti studi clinici randomizzati controllati sono stati effettuati per studiare la efficacia e la sicurezza della terapia soppressiva dei noduli tiroidei.

·        I risultati di questi studi clinici sono solo in parte controversi in quanto nella maggior parte dei casi emerge la scarsa efficacia della terapia soppressiva e la sua potenziale pericolosità in molti tipi di pazienti.

·        Il trattamento di routine quindi con L-T4 della patologia nodulare tiroidea non è raccomandato

L’uso di L-T4 può essere preso in considerazione in caso di

·        Soggetti provenienti da aree di endemia gozzigena e/o iodio-carenti

·        Soggetti con età < a 60 anni  con noduli  di Ø <20 mm e con reperto FNA di nodulo colloidale

·        Soggetti con Gozzo nodulare senza evidenza di autonomia funzionale e/o con  TSH non <  1 mUI/Ml

L’impiego della L-T4 deve essere evitato nella maggior parte dei casi e soprattutto in presenza di

·        Noduli e Gozzi voluminosi,specie in presenza di sintomi e/o segni di autonomia funzionale o in caso di TSH < 1 mUI/mL

·        Lesioni clinicamente sospette o con reperto citologico inadeguato alla FNA

·        Donne in menopausa ed uomini con età > 60 anni

·        Pazienti con Osteoporosi o a rischio di Osteoporosi

·        Pazienti con Malattie cardiovascolari

·        Pazienti con Malattie sistemiche

In particolare è fondamentale  ricordare che:

·        Un ipertiroidismo subclinico protratto (TSH < 0.10 mUI/mL) si associa nelle donne in postmenopausa  e nell’uomo con età > a 60 anni ad una riduzione significativa della densità ossea,anche se non vi sono evidenze conclusive di aumentato rischio di fratture (4-5-6)

·        Nei soggetti con età  > 60 anni la soppressione del TSH (TSH < 0.10 mUI/mL) è stata associata con un incremento di 3 volte dell’incidenza di F.A.P. e con una accresciuta mortalità per cause cardiovascolari (4-7-8)

E’ importante  quindi che medico e paziente siano consapevoli che:

·        La terapia con L-T4 induce una riduzione clinicamente significativa solo in una minoranza dei casi (circa nel 20-25%),secondo parametri al momento non ben prevedibili

·        La soppressione a lungo termine del TSH può prevenire l’incremento dei noduli e del volume della tiroide,ma al termine del trattamento l’accrescimento riprende. La terapia quindi dovrebbe essere molto protratta

·        La terapia con L-T4 non deve mai essere totalmente soppressiva (TSH < 0.10 mUI/mL) a causa degli eventi avversi indotti dall’ipertiroidismo subclinico protratto  anche nelle persone non a rischio

·        Se il nodulo non si modifica o si accresce in corso di terapia con L-T4 è opportuna una nuova verifica con FNA

·        La terapia soppressiva con L-T4 è inutile nella prevenzione della recidiva del gozzo dopo  intervento di emitiroidectomia o di lobectomia

Bibliografia

01.Gharib H., Papini E.,Valcavi R.: Endocrine Practice 2006;12:63-102

02.Gharib H.,Tuttle R.M.,Baskin H.J.,et al:”Subclinical thyroid dysfunction:a Joint statement on management from the AACE,the ATA and the ES”

Endocr Ptact 2004;10:497-501

03.Negro R.,Formoso G.,Mangieri T., et al.:”Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease:effects on obstetrical complications”

J Clin Endocrinol Metab 2006 ;91:2587-2591

04.Gharib H,Mazzaferri E.L.,”Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease”

Ann Intern Med 1998;128:386-394

05.Faber J.,Galloe A.M.,”Changes in bone mass during prolonged subclinical hyperthyroidism due to L-thyroxine treatment:a meta-analysis”

Eur J Endocrinol 1994;130:350-356

06.Uzzan B.,Campos J.,Cucherat M.,Nony P.,Boissel J.P.,Perret G.Y.,”Effects on bone mass of long term treatment with thyroid hormone:a meta analysis”

J Clin Endocrinol Metab 1996;81:4278-4279

07.Sawin C.T.,Geller A.,Wolf P.A.,Belanger A.J.,Baker E.,Bacharach P.,et al.,”Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons”

N Engl J Med 1994;331:1249-1252

08.Parle J.V.,Maisonneuve P.,Sheppard M.C.,Boyle P.,Franklyn J.A.,”Prediction of all cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10 year cohort study”

 Lancet 2001;358:861-865