ECOCARDIOGRAFIA CLINICA DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA
Paolo G. PINO, Antonio TERRANOVA
U.O.C. Cardiologia I. Ospedale San Camillo. A.O. San Camillo-Forlanini. Roma
L’Ecocardiografista Clinico quando esegue un esame ecocardiografico ad un paziente con insufficienza mitralica sospetta o nota deve rispondere ad una serie di quesiti che sono finalizzati alla definizione dello stato anatomo funzionale dell’apparato valvolare mitralico, alla quantizzazione dell’entità del rigurgito e alla valutazione della funzione ventricolare. Per tale motivo l’esame ecocardiografico deve essere condotto rispettando una metodologia di indagine che permette di acquisire dei dati morfologici e quantitativi basali che poi saranno elaborati per arrivare alla formulazione di una diagnosi accurata.
Per tale motivo l’esame ecocardiografico mono-bidimensionale, Doppler spettrale e Color Doppler, ottenuto con l’approccio transtoracico (ETT) o transesofageo (ETE) deve:
L’esame inoltre dovrà studiare gli altri apparati valvolari, valutare l’eventuale ipertensione polmonare, lo stato funzionale del ventricolo destro e del pericardio.
1. Accertare o escludere l’esistenza di rigurgito mitralico
La diagnosi ecocardiografica di esistenza di insufficienza mitralica si fonda essenzialmente sulla documentazione Doppler del rigurgito valvolare, in particolare il Color Doppler permette la rapida visualizzazione del flusso da rigurgito che dal piano valvolare (orifizio mitralico) si dirige verso l’atrio sinistro; tutte le proiezioni permettono di identificare il rigurgito ma quelle apicali sono le più idonee a rilevare il flusso rigurgitante. L’esame mono-bidimensionale svolge un ruolo accessorio nella diagnosi di esistenza di insufficienza mitralica. L’ingrandimento atriale sinistro non dovrebbe mai mancare nelle forme croniche, mentre può essere assente nelle forme acute come ad esempio nella rottura di corde. L’ingrandimento del ventricolo sinistro con ampia escursione delle pareti ventricolari configura il quadro ecocardiografico del sovraccarico di volume del ventricolo sinistro.
2. Definire lo stato anatomo-funzionale e l'etiologia
Indipendentemente dalla classificazione utilizzata è necessaria una precisazione preliminare. Per alcune patologie gli aspetti ecocardiografici mono-bidimensionali ed eventualmente Doppler sono caratteristici e consentono di giungere ad una definizione etiologica propriamente detta (ad esempio il cleft della mitrale, la vegetazione endocarditica). Per altre patologie gli aspetti ecocardiografici possono contribuire a disegnare il profilo anatomo-patologico dell’apparato valvolare ed eventualmente ad identificare condizioni extra-valvolari responsabili dell’anomalia mitralica, ma non essere abbastanza specifici da consentire una diagnosi etiologica propriamente detta.
PATOLOGIA CONGENITA: Cleft, beanza commissurale, doppio orifizio, lembo rudimentale, apparato sottovalvolare ad arcata, anomalie di numero e d'inserzione dei muscoli papillari. Prolasso della valvola mitrale.
PATOLOGIA ACQUISITA: Reumatica, Infettiva, Degenerativa, Da malattie sistemiche, Ischemica, Cardiomiopatia
3. Valutare l’entità del rigurgito
La severità del rigurgito è valutata con metodi quantitativi e metodi semiquantitativi.
I metodi quantitativi si basano sul calcolo del volume rigurgitante, della frazione rigurgitante e dell’area effettiva dell’orifizio rigurgitante ottenuti con vari metodi tra i quali quello basato sul principio della conservazione della massa e sulla convergenza del flusso (PISA acronimo di Proximal Isovelocity Surface Area). I metodi semiquantittivi si basano sul mappaggio del jet rigurgitante mediante il Color Doppler e, più recentemente, sulla valutazione della vena contracta (identificata con il Color Doppler).
4. Valutare la funzione ventricolare sinistra.
Per le caratteristiche fisiopatologiche del rigurgito mitralico (il ventricolo sinistro in sistole si svuota in una camera a bassa pressione quale la cavità striale) la funzione ventricolare sinistra, valutata con i consueti metodi, non esprime la reale contrattilità ventricolare. Un ventricolo sinistro apparentemente normofunzionante può celare una disfunzione ventricolare grave e vanificare l’intervento di correzione valvolare.