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Summary:
The first part shows a case report with its diagnosis of NASH. The second part deals with an overview of liver biopsy with its indications, contraindications, complications, procedure and guidelines for outpatients who have to undergo to liver biopsy.
Key words: NAFLD, NASH, Liver Biopsy Steatosis, Fibrosis
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Riassunto:
Nella prima parte viene illustrato un caso clinico con relativa diagnosi di NASH. La seconda parte tratta una panoramica della biopsia epatica con le sue indicazioni, controindicazioni, complicanze, procedure e lineeguida per pazienti ambulatoriali che debbono sottoporsi ad epatobiopsia.
Parole chiave: NAFLD, NASH, Biopsia Epatica, Steatosi, Fibrosi |
Nello scorso mese di Ottobre 2005 si presenta nel nostro ambulatorio epatologico una signora 52enne, ipertesa, diabetica, in leggero sovrappeso. Riferisce di avere transaminasi modestamente alterate da alcuni anni, saltuariamente astenia, nausea ed un leggera dolenzìa al quadrante superiore destro dell’addome. Esami praticati in precedenza sono risultati negativi per infezione da HBV, HCV, EBV e CMV.
Anamnesticamente possiamo escludere abuso alcolico (la donna è astemia), chirurgia intestinale digiuno-ileale, malattia infiammatoria intestinale (RCU, ileite) ed assunzione di farmaci potenzialmente epatotossici come steroidi, estrogeni, metotrexate, tamoxifene, amiodarone, etc.
Vengono praticati esami ematochimici che mostrano: glicemia=136, AST/ALT=102/78,
trigliceridemia=267, insulinemia=29.2, ANA= positivo 1:40. Cupremia, ceruloplasmina, alfa1antitripsina, ferritina e restanti autoanticorpi= assenti o valori nella norma.
Viene altresì richiesta una ecografia epatica che mostra una aumentata ecogenicità in relazione ad infiltrazione steatosica.
A questo punto viene programmata una biopsia epatica che la paziente esegue presso il nostro Day Hospital e che dimostra: steatosi macrovescicolare, degenerazione balloniforme degli epatociti, rari corpi di Mallory con modesti infiltrati linfomonocitari e- soprattutto – una fibrosi perisinusoidale e perilobulare, più evidente nei pressi della vena centrale (zona III di Rappaport). Il reperto istopatologico è tipico della NASH e questa è la diagnosi che viene posta.
Dobbiamo dire che a tutt’oggi non esiste uno score validato per quanto riguarda la NASH, così come il Knodell o l’Ishak per le epatiti croniche; tuttavia alcuni Autori (1) hanno proposto un modello di grading e staging al quale molti fanno riferimento e che prevede:
lGRADING
1 Steatosi macrovescicolare
Grado 0: assenza di steatosi
Grado 1: superiore al 33%
Grado 2: dal 33 al 66%
Grado 3: superiore al 66%
2 Attività necroinfiammatoria
Grado 1 (lieve) steatosi superiore a 66%, occasionale degenerazione balloniforme
sparsa neutrofilia intra-acinare , nessuna o lieve infiammazione
portale
Grado 2 (moderata) steatosi di ogni grado, degenerazione balloniforme in zona III,
polimorfonucleati intraacinari, può esser presente fibrosi, da lieve a moderatato infiammazione portale ed intracinare
Grado 3 (intensa) steatosi panacinare, diffusa degenerazione ballooniforme, infiammazione intracinare, polimorfonucleati associati a degenerazione balloniforme degli epatociti, da lieve a moderata infiammazione portale
STAGING
Stadio 1 fibrosi perisinusoidale e pericellulare in zona 3; presenza focale o estesa
Stadio 2 fibrosi perisinusoidale e pericellulaer in zona 3 con focale o estesa fibrosi periportale
Stadio 3 fibrosi perisinusoidale e pericellulare in zona 3 e focale o estesa fibrosi portale con fibrosi a
ponte
Stadio 4 cirrhosis
Ma passiamo ora alla seconda parte della nostra chiacchierata, parlando più estesamente della biopsia epatica. Quando Paul Erlich eseguì la sua prima biopsia epatica nel 1883 non poteva prevedere che tale metodica potesse restare in auge oltre un secolo più tardi. Eppure ancora oggi la biopsia epatica rimane il criterio standard per la valutazione dell’eziologia e dell’estensione di molte patologie a carico del fegato (2) In tempi recenti, per la verità, la biopsia epatica sta perdendo alcuni adepti a favore del fibroscan. Questo è comprensibile, dal momento che quest’ultima è una procedura non invasiva che incontra il favore di molti pazienti. Tuttavia va detto che i risultati forniti dal fibroscan correlano effettivamente con l’istologia soltanto per le forme più lievi e più avanzate di epatopatia cronica, ma resta al centro uno hiatus nel quale tale correlazione è ancora insoddisfacente. E’ probabile (ed auspicabile) che in tempi relativamente brevi, con il miglioramento della macchina e l’affinamento della metodica, tale correlazione si estenderà anche alle forme intermedie.
Abbiamo raccolto argomenti a favore e contrari alla biopsia epatica. Alcuni Autori sostengono ad esempio che la NAFLD comprende vari disordini: dalla semplice statosi alla steatoepatite ed alla fibrosi ed è difficile distinguere queste condizioni l’una dall’altra sulla base della clinica, degli esami biochimici o dei test di imaging. L’unica vera maniera di diagnosticare una NASH rimane la biopsia epatica (3) . Altri Autori sostengono invece che non esistono ad oggi terapie validate per la NASH; che la gestione del paziente con NASH non cambia di molto, anche dopo aver eseguito una biopsia epatica; che rimane sempre il rischio di emorragia o di altre complicanze. In definitiva non sembra giustificabile sottoporre a riscontro istologico tutti i pazienti – alcuni asintomatici e con scarsa elevazione delle transaminasi – a fronte dei rischi e dei limitati benefici attesi (4).
Comunque la decisione di eseguire una biopsia epatica dovrebbe esser presa su base individuale, analizzando caso per caso e soprattutto discutendone con il paziente ed illustrandogli i benefici attesi, a fronte di pochi, ma ben definiti rischi di danno (5).
Per eseguire una biopsia epatica possono essere usati vari approcci:
-metodica “cieca” percutanea
-sotto guida ecografia o TC
-per via intravascolare, attraverso la vena giugulare e la vena epatica
-per via laparoscopica o laparotomia.
La procedura (6) per una biopsia epatica deve prevedere il consenso informato del paziente; considerare l’esperienza dell’operatore, tenendo presente che è richiesto di aver effettuato un minimo di almeno 20 biopsie in un anno; in alcuni casi può rendersi necessaria una lieve sedazione del paziente; occorre controllare i test emocoagulativi (INR< 1.6 conta piastrine > 60.000); vengono usati vari tipi di aghi: più frequentemente il Meneghini modificato o il Tru-Cut; il frustolo epatico deve avere una lunghezza di almeno 1,5 cm per permettere una lettura ottimale del vetrino; è necessario prevedere l’osservazione del paziente per alcune ore dopo la procedura.
Indicazioni per la biopsia epatica:
Controindicazioni alla biopsia epatica:
· INR > 1.6
· Conta piastrine < 60.000
· Ascite (preferita la via transgiugulare)
· Costituzione corporea “difficile” (obesità)
· Paziente non cooperante (considerare anestesia)
· Sospetto emangioma o infezione da echinococco
· Ostruzione biliare extraepatica
· Colangite batterica
· Amiloidosi
Complicanze della biopsia epatica ( e relative percentuali di frequenza)
rene (0.096-0.029%), colon (0.0038-0.044%)
Linee guida (7) per biopsia epatica su paziente ambulatoriale (Day Hospital):
Si è visto che un errore di campionamento nella biopsia epatica può influenzare lo staging e la stessa diagnosi di NASH. In effetti, prelevando 2 campioni nella medesima seduta bioptica e sottoponendoli alla lettura di 2 diversi istopatologi, si sono avuti responsi discordanti. In particolare si è avuto un sostanziale accordo soltanto riguardo il grado di statosi, ma un moderato accordo per la degenerazione balloniforme e la fibrosi perisinusoidale. Uno scarso accordo per i corpi di Mallory ed un sostanziale disaccordo (oltre il 40%) sullo staging. Nel lavoro che stiamo descrivendo, il 35% dei pazienti che mostravano una fibrosi a ponte nel primo campione, avevano solo una lieve o del tutto assente fibrosi alla lettura del secondo campione. La conclusione sembra essere che le lesioni istologiche della NASH non sono sempre uniformemente distribuite nel parenchima epatico e l’errore di campionamento alla biopsia epatica può portare ad una inaccuratezza dello staging o addirittura ad una diagnosi errata (9). In conclusione, malgrado queste limitazioni, riteniamo che nel percorso che porta alla diagnosi di NASH la biopsia epatica conservi tutta la sua importanza.
Bibliografia:
1) Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR
“Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions” Am J Gastroenterol 1999; 94: 2464-2474
2) Kennet D Flora 9th March 2004
3) Talwalkar Mayo Clinic and Foundation, Rochester 55902, USA
4) Laurin J. University of Mariland, Baltimore 21201-1595, USA
5) Leon A Adams, Paul Angulo, Keith D Linder “Nonalcoholic fatty liver disease”
CMAJ 2005; 172 (7): 899-905
6) Liver Unit, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham B15 2TH, UK
7) American Association of Physicians
8) Grant A, Neuberger J “Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice”
Gut 1999; 45 (suppl VI): IV1-IV11
9) Ratziu V, Poynard T et Al. Gastroenterology 2005 Jun; 128 (7): 1898-906