LA MEDICINA TRASFUSIONALE NELL’ANZIANO

Maria Alba Stigliano, Fulvio Visin

PREMESSA

Il sangue per uso trasfusionale è di esclusiva origine umana ed è, quindi, una risorsa terapeutica limitata il cui uso comporta vantaggi e svantaggi. Fino a pochi anni fa si considerava la terapia trasfusionale come innocua e sicura. Con il passar del tempo, la scoperta di nuove patologie, il miglioramento delle indagini di laboratorio hanno messo in evidenza i rischi connessi all’utilizzo di sangue omologo. Infatti, la trasfusione del sangue e dei suoi emocomponenti comporta una potenziale, seppure rara, reazione rappresentata dalla trasmissione di agenti patogeni (virus, batteri e protozoi), reazioni emolitiche da errore ABO e/o da alloimmunizzazione.

 Virus:                   virus epatitici B, C, A, G; Cytomegalovirus, virus di Epstein-Barr, HIV-1,2, parvovirus B19, virus esotici ((WNV), ecc..

Batteri                 Treponema pallidum, Brucella abortus, Salmonella, Staphylococcus aureus, Klebsiella

 Parassiti              Plasmodi, Leishmanie, ecc.

Oltre ai rischi virologici è ormai accertato che la terapia trasfusionale determina nel ricevente uno stato d’immunodepressione, come evidenziato dalle varie anomalie immunologiche riscontrate negli individui trasfusi (alterato rapporto T-helper/T-suppressor con riduzione dei primi e aumento dei secondi, depressa funzione di monociti e delle cellule NK, ridotta produzione di citochine, riduzione dell’immunità cellulomediata ecc..), sovraccarico marziale, Graft versus Host Disease (GvDH), sovraccarico circolatorio e iperpotassiemia.

Ne consegue una profonda revisione delle indicazioni alla terapia trasfusionale in ogni ambito terapeutico, un’incentivazione alla trasfusione autologa mediante le sue diverse modalità (predeposito, emodiluizione preoperatoria e recupero intraoperatorio del sangue) in occasione di interventi chirurgici, con conseguente ottimizzazione dell’utilizzo del sangue ed una significativa diminuzione degli effetti collaterali ad esso correlati.

E’ quello che ormai si chiama correntemente  “Il buon uso del sangue “ e che fa parte integrante di ben precise disposizioni legislative (Legge 219 del 21 ottobre 2005).

La terapia trasfusionale andrebbe ormai riservata alle condizioni di assoluta necessità terapeutica in pazienti con imminente rischio di vita, altrimenti andrebbero messe in atto strategie terapeutiche alternative mediante l’uso di ematinici (ferro, vit. B 12, folati, ecc…) ed eritropoietina umana ricombinante (EPO) nelle condizioni cliniche consentite dalle normative.

Il fattore più importante da considerare nel caso di anemizzazione del paziente adulto ed in particolare nel paziente anziano è rappresentato dalla diminuzione della capacità di trasporto di O2 che può da essa derivare. Di fondamentale importanza è l’individuazione della più bassa concentrazione di Hb compatibile con un’adeguata perfusione dei principali organi, tessuti ed apparati (soprattutto miocardio ed encefalo) e che rappresenta il punto centrale del transfusion trigger.

METODI

Per anemia si intende una riduzione della quantità totale di emoglobina circolante nel sangue periferico.

Grado di anemia

• Lieve >10 gr/dl

• Moderata 8-10 gr/dl

• Severa <8 gr/dl

Sintomatologia e obiettività dell’anemia cronica:

-         Astenia moderata con pallore cute e mucose

-         Dispnea da sforzo con soffio sistolico se anemia grave

-         Riduzione della capacità di concentrazione e della memoria

-         Determina una grave alterazione dell’omeostasi inficiando: la funzionalità cardiovascolare renale e la sfera cognitiva (delirium – depressione) inducendo “fatica” e disabilità

Meccanismi di compenso fisiologico dell’anemia

• Aumento della gittata cardiaca:

                  − Aumento della frequenza cardiaca (meccanismo prevalente)

                  − Aumento del volume di eiezione

• Aumento del flusso ematico arterioso coronarico (diminuito nei pazienti con lesioni stenotiche).

• Ridistribuzione del flusso ematico (dalle aree con bassa estrazione ai tessuti con elevata richiesta di O₂).

• Aumento dell’estrazione di ossigeno.

• Aumento del 2,3-difosfoglicerato eritrocitario.

 Nei soggetti sani tra 60-98 anni non ci sono cambiamenti significativi della concentrazione di Hb rispetto all’adulto, l’età però è associata a una maggiore predisposizione a sviluppare anemia durante stress ematopoietici.

Nei pazienti anziani con patologie respiratorie e cardiocircolatorie i meccanismi di compenso fisiologico non sono efficienti perché l’aumento dell’impedenza aortica propria dell’età avanzata, non consente una sufficiente diminuzione del postcarico e quindi un aumento della gittata sistolica come quella che si osserva nel cuore dell’adulto.

L’indicazione ed il grado d’urgenza della trasfusione di sangue non possono essere definiti solo in base ai valori dell’Hb o dell’Ht, ma devono basarsi su una corretta valutazione delle indicazioni cliniche, e della tolleranza alle manifestazioni cliniche dell’anemia (fatica mentale e fisica, cefalea, dispnea, angina, tachicardia e/o alterazioni elettrocardiografiche di natura ischemica) che compaiono quando i meccanismi di compenso sono insufficienti.

Non esiste un valore assoluto di Hb che imponga la trasfusione, ogni paziente va valutato in base alla sua capacità di tollerare l’anemia, i pazienti anziani soprattutto se cardiopatici e affetti da broncopneumopatie hanno una maggiore richiesta ed una minore saturazione di O₂ e pertanto hanno una maggiore necessità di ripristinare il potere ossiforetico del sangue.

I fattori clinici che alterano i meccanismi fisiologici di compenso dell’anemia sono:

-         Fattori associati a ridotto incremento dell’output cardiaco: ipovolemia, coronaropatie, patologie valvolari cardiache, cardiopatia congestizia, farmaci inotropi negativi

-         Fattori associati ad una diminuita possibilità di incrementare l’estrazione di O₂: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Systemic Inflammatory Response Sindrome (SIRS), sindrome da ischemia-riperfusione-danno traumatico, sepsi

-         Fattori associati ad un incremento del consumo di O₂: febbre, stato d’ansia, stress, sepsi, SIRS, sindromi da iperventilazione

-         Fattori associati ad alterato scambio gassoso: Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), ARDS

Indicazioni alla terapia trasfusionale con Concentrati Eritrocitari

La trasfusione di globuli rossi è indicata per aumentare rapidamente l’apporto di O₂ ai tessuti quando la concentrazione di Hb è abnormemente bassa e/o la capacità ossiforetica del sangue è ridotta o il consumo tissutale di O₂ è aumentato, in presenza di meccanismi di compenso fisiologico inadeguati

Non ci sono parametri vincolanti per guidare la necessità di trasfondere globuli rossi. La decisione di trasfondere è complessa e dipende dai fattori causa dell’anemia, dalla severità e dalla cronicità dell’anemia, dalla capacità del paziente di compensare l’anemia, dall’aspettativa di ulteriori perdite e dalla necessità di procurare una riserva prima della comparsa di ipossia tessutale.

I rischi della terapia trasfusionale devono essere bilanciati nei confronti dei benefici attesi, deve essere sempre effettuata un’accurata analisi del costo rischio/beneficio tra anemia  (morbilità, mortalità, età e condizioni cliniche del paziente ) e le complicanze legate alle trasfusioni omologhe.

Terapia trasfusionale nell’anemia cronica di pertinenza internistica

-         anemia cronica grave, non curabile con altre terapie

-         emergenza ematologica acuta da grave anemia

L’anemia va curata innanzitutto cercando di rimuovere le cause che l’hanno provocata.

Il trattamento deve essere supportato da una precisa diagnosi e, quando possibile, deve essere effettuato con terapia farmacologia specifica: ferro, vit. B 12, folati nelle forme carenziali e/o eritropoietina umana ricombinante (EPO) nei pazienti con insufficienza renale cronica o con patologie oncoematologiche o sottoposti a chemioterapia antiblastica.

Il ricorso alla terapia trasfusionale con concentrati eritrocitari deve essere preso in considerazione esclusivamente in presenza di un’anemia cronica grave, sintomatica, non curabile in altro modo.

In presenza di manifestazioni emorragiche è importante per ridurre il sanguinamento sospendere terapie antiaggreganti, l’adeguamento o la neutralizzazione di terapie anticoagulanti e l’utilizzo di farmaci antifibrinolitici.

RISULTATI

Linee guida cliniche per decidere la trasfusione in pazienti con anemia cronica

Fattori da considerare:

− Età del/la paziente

− Segni e sintomi di anemia

− Storia naturale dei disturbi del paziente

− Prognosi (spettanza di vita)

− Rapidità dell’insorgenza dell’anemia

− Meccanismi di compenso fisiologico

− Funzionalità cardiaca e polmonare

− Anamnesi di comorbidità ischemica

− Valori di emoglobina/ematocrito

 ̶  Eventuali terapie farmacologiche concomitanti

La decisione deve essere presa caso per caso in base alle manifestazioni cliniche.

Mintz, P.D.: Transfusion therapy, Clinical Principles and Practice, AABB Press 1999.

In accordo con le linee guida emanate da varie organizzazioni professionali, come il National Institute of Health (Consensus Conference, 1988), l’American College of Physicians (1992), l’American Society of Anesthesiologists (1996), l’University Health System Consortium (1997), il Canadian Expert Working Group (1997), il College of American Pathologists (1998), il British Committee on Standards in Haematology (2001), sono tollerati i seguenti valori soglia (trigger):

• Hb inferiore a 8 g/dL. (Hb intorno a 6-7 g/dL ed Ht circa 20%): valore soglia di solito ben sopportato in caso di anemia cronica, con normale funzione dei meccanismi di compenso fisiologico.

• Hb circa 8 g/dL ed Ht circa 25%: valore soglia tollerato dalla maggioranza dei pazienti con normale funzione dei meccanismi di compenso fisiologico.

• Hb superiore a 8 g/dL (Hb circa 9-10 g/dL ed Ht circa 30%): valore soglia per pazienti con compromissione dei meccanismi di compenso fisiologico (marcata riduzione dell’ossigenazione tessutale, della funzionalità cardiocircolatoria o respiratoria, malattia vascolare cerebrale o periferica).

• Hb superiore a 10 g/dL: non giustifica la trasfusione di emazie

Emocomponenti disponibili:

. Emazie concentrate

. Emazie concentrate prive di buffy coat

. Emazie concentrate filtrate o leucodeplete

. Emazie concentrate lavate

. Emazie irradiate

Resa trasfusionale

Nell’adulto un’unità di emazie concentrate aumenta l’Hb di 1 g/dl e l’Ht di circa il 3%.

In caso di rese trasfusionali inferiori alle attese si suggerisce di valutare la presenza di eventuali fenomeni emorragici, sequestro o distruzione dei globuli rossi quali:

-         sanguinamento occulto

-         ripetuti prelievi ematici

-         febbre, ipersplenismo

-         cause immunologiche primitive e secondarie

-         emolisi meccanica o di altra natura

Indicazioni errate all’uso della terapia trasfusionale con Emazie Concentrate:

− Valori di emoglobina superiori a 10 g/dl

− Anemia clinicamente ben sopportata da parte del paziente

− Espansione del volume ematico

− In sostituzione di ematinici (Fe++, vit B12, folati)

− A scopo ricostituente

− Per accelerare la guarigione delle ferite

CONCLUSIONI

L’evidenza non supporta l’esistenza di un unico livello di soglia al di sotto del quale diventi “obbligatorio” il ricorso al supporto trasfusionale.

La maggior parte delle linee guida pubblicate raccomanda un uso restrittivo della terapia trasfusionale nell’intento di ridurre al minimo i rischi di una esposizione a sangue di donatore omologo.

Confronti in letteratura dei risultati su pazienti randomizzati fra un regime restrittivo e uno liberale evidenziano che strategie di tipo restrittivo riducono il rischio di ricevere una trasfusione del 40%, con 0.93 unità risparmiate per paziente. Bisogna però sottolineare una significativa eterogeneità fra gli studi. La mortalità, eventi cardiaci, morbilità, durata della degenza non appaiono influenzati dal regime trasfusionale utilizzato.

Per la corrispondenza: Maria Alba Stigliano, Direttore U.O.C. SIMT Ospedale S. Spirito – ASL RME,  Roma

maria.stigliano@asl-rme.it  cell. 3666620340     

  Dott. Fulvio Visin, Dirigente Medico U.O.C. SIMT Ospedale S. Spirito – ASL RME, Roma