L’assistenza ospedaliera in Italia dalla retta giornaliera di degenza all’esperienza dei DRG: considerazioni e proposte
Prof. Elio Guzzanti, Direttore Scientifico dell’IRCCS “Oasi” di Troina (En)
L’evoluzione dell’assistenza ospedaliera in Italia fino alla riforma sanitaria (legge n. 833
del 1978)
Nel 1974, sull’onda lunga della prima riforma ospedaliera (1938), dell’estendersi della assicurazione sociale di malattia ai pensionati (1953 per i pensionati dello Stato, 1955 per i pensionati degli altri settori) e della seconda riforma ospedaliera (1968), la situazione finanziaria degli ospedali era decisamente critica. Lo Stato, che già dal 1967 era intervenuto finanziariamente “ritenuta la straordinaria necessità ed urgenza di provvedere al ripianamento di alcune gestioni della assicurazione obbligatoria contro le malattie”, decise di stabilire principi istituzionali e metodi di finanziamento radicalmente innovativi: veniva così promulgata la legge 17 agosto 1974, n. 386, che dettava norme per la estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri, per il finanziamento della spesa ospedaliera e per l’avvio della riforma sanitaria, stabilendo:
· Il trasferimento dei compiti in materia di assistenza ospedaliera dagli enti mutualistici e previdenziali alle Regioni a statuto ordinario e speciale, con l’obbligo di erogare le relative prestazioni senza limiti di durata;
· la istituzione del Fondo nazionale per l’assistenza ospedaliera, dal 1° gennaio 1975;
· la abolizione, dalla stessa data, della retta giornaliera di degenza (che sin dal 1923 aveva regolato i rapporti tra gli ospedali e i soggetti tenuti a pagare i ricoveri) sostituita, per le strutture pubbliche, da una gestione a bilancio regolata dalle Regioni;
· il divieto, fino alla entrata in vigore della riforma sanitaria, di istituire nuove divisioni, sezioni e servizi e di assumere nuovo personale, salvo casi particolari.
Si era, peraltro, consapevoli che non erano solamente le modalità e la entità del finanziamento che andavano considerate ai fini della assistenza, ma anche, e particolarmente, l’evoluzione demografica ed epidemiologica che si andava configurando nei Paesi industrializzati unitamente al progresso scientifico e tecnologico. L’ evoluzione demografica e la transizione epidemiologica dalle malattie acute a quelle croniche era stata, infatti oggetto di riflessione e di studi fin dalla metà degli anni ’50 mentre i progressi tecnico-scientifici, consentendo la assistenza respiratoria in forma nuova e diversa rispetto al già esistente “polmone d’ acciaio”, nonché la monitorizzazione elettronica dei pazienti, stavano conferendo una differente caratterizzazione agli ospedali con la istituzione delle terapie intensive rianimatorie e delle unità coronariche. Questi aspetti venivano riassunti nel concetto di Progressive Patient Care, che distinguendo la “intensive care” rispetto alla “acute care” e alla “self - care” delineava gli ospedali del futuro, che sono poi quelli attuali in cui la self - care si è configurata in “outpatient care”, come negli Stati Uniti dove le prestazioni vengono erogate senza corrispondenti posti letto, oppure “day care”, come in Inghilterra, e “day hospital e day surgery”, come in Italia, Paesi che hanno, invece, considerato la relativa attività come prestata in un determinato numero di posti letto caratterizzati come “ricovero diurno”.
Dal punto di vista normativo, la legge di riforma ospedaliera (n. 132 del 1968), ed i relativi decreti delegati del 1969, hanno adeguato la rete ospedaliera italiana, ma essendo fondato il sistema sugli enti ospedalieri pubblici, che erano entità autonome e politicamente caratterizzate, la spinta ad ottenere specializzazioni prestigiose e la tendenza ad accrescere il numero dei posti letto, che seguitavano ad essere finanziati con la retta giornaliera, hanno creato quella miscela esplosiva che ha portato all’emanazione della legge 386 del 1974.
La riforma sanitaria giunge con la legge 23 dicembre 1978, n. 833, che istituisce il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) per affermare la tutela della salute, così superando l’ assicurazione sociale di malattia, da garantire attraverso le Unità Sanitarie Locali (USL). Purtroppo la mancata separazione tra la funzione di indirizzo politico e quella di gestione e la grande difficoltà di far convergere verso fini unitari il personale che proveniva da precedenti enti e casse operanti in modo assai diverso, hanno reso difficile l’ avvio del SSN, che ha subito una nuova riforma dettata dalla particolare situazione economica del Paese. Preceduta, infatti, nel mese di settembre da una formale crisi dell’economia e della moneta del Paese, il 23 ottobre 1992 la legge n. 421 delega il governo alla razionalizzazione e revisione delle materie relative alla sanità, al pubblico impiego, alla previdenza e alla finanza territoriale.
Il D.Lvo 502 del 1992 e l’introduzione dei DRG/ROD
Il 30 dicembre del 1992 viene emanato il decreto legislativo n. 502, che connota diversamente il Servizio Sanitario Nazionale con l’ istituzione delle Aziende Unità Sanitarie Locali (AUSL) e delle Aziende Ospedaliere (AO), che vengono affidate alla responsabilità di direttori generali nominati dalle Regioni, le quali ne indirizzano gli obiettivi. L’ anno successivo, con il decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, si propone una versione meno “liberista” della riforma, ma anche una forte innovazione per quanto riguarda “la instaurazione dei nuovi rapporti fondati sul criterio dell’ accreditamento delle istituzioni, sulle modalità di pagamento a prestazione e sull’ adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate”. La prima occasione per avviare le nuove modalità di pagamento è stata la legge 724 del 1994 (legge Finanziaria per il 1995) che stabiliva che a partire dal 1° gennaio 1995 tutti gli ospedali pubblici, ed i privati già convenzionati con il SSN, dovevano essere finanziati per le loro attività di degenza mediante tariffe predeterminate che remuneravano il ricovero differenziandolo in relazione alla complessità del caso, all’assistenza e ai relativi costi, secondo i raggruppamenti omogenei di diagnosi, una metodologia derivante dai DRG utilizzati negli Stati Uniti sin dal 1983. Allo scopo di avviare il nuovo sistema con la necessaria gradualità, veniva stabilito lo stesso periodo di transizione utilizzato negli Stati Uniti, cioè un triennio. Per consentire di attuare un processo fortemente innovativo, e non solo sul piano finanziario ma anche sulla funzionalità del SSN, il Ministero della Sanità predisponeva le linee guida n. 1/1995, in cui si affermava come l’introduzione di un sistema di pagamento delle prestazioni di assistenza ospedaliera mediante tariffe predeterminate richiedeva una profonda revisione della organizzazione e del funzionamento degli ospedali, dei rapporti tra il direttore generale ed i suoi collaboratori con la dirigenza medica, nonché un nuovo rapporto collaborativo ed integrativo tra i servizi ospedalieri ed i presidi e servizi extraospedalieri, compresa la funzione dei medici e dei pediatri di base. Appariva altresì opportuno non destinare tutte le risorse al pagamento a tariffe, riservando una quota congrua al finanziamento di attività specifiche aventi carattere particolare e strategico nell’ambito della programmazione nazionale e regionale, quali l’emergenza, la tutela della salute mentale, l’assistenza agli anziani etc. Si riteneva necessario, inoltre, assicurare:
· l’ integrazione delle unità di degenza per acuti con le unità di degenza per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie;
· l’ utilizzazione del day hospital, di cui al D.P.R. 20 ottobre 1992;
· la definizione organizzativa e funzionale della day surgery secondo le indicazioni individuate dal Consiglio Superiore di Sanità nel 1993;
· lo sviluppo di appropriati sistemi di controllo esterno, da parte della regione e delle aziende USL acquirenti, ma anche interno, da parte dei singoli erogatori, in modo da garantire la corretta applicazione delle nuove modalità di finanziamento.
In particolare, però, veniva ribadita l’ esigenza di: dare attuazione operativa al modello organizzativo dipartimentale, introdotto come “facoltà concessa alle amministrazioni degli enti ospedalieri dal D.P.R. 27 marzo 1969, n. 128, recante l’ ordinamento interno dei servizi ospedalieri con riferimento alla legge 132 del 1968, di “realizzare, nell’ ambito di ciascun ospedale, strutture organizzative a carattere dipartimentale tra le divisioni, sezioni e servizi affini e complementari, al fine della loro migliore efficienza operativa, economia di gestione e del progresso tecnico-scientifico”. Per questa ragione le linee di guida raccomandavano di avviare nei dipartimenti “sistematiche iniziative di audit medico, finalizzate alla valutazione della assistenza prestata. Se bene impostato e controllato, infatti, il passaggio da un sistema di finanziamento “a corpo” ad un sistema “ a misura”, che tiene conto del volume e della complessità dell’assistenza prestata, è più equo per gli ospedali, che riceveranno un finanziamento determinato dalla attività effettivamente svolta e non semplicemente dalle risorse presenti e dai costi sostenuti.
Gli effetti del nuovo sistema di remunerazione sull’ assistenza ospedaliera e considerazioni finali
Per quanto riguarda le norme che sono state emanate nel tempo, il volume di Falcitelli e Langiano del 2004 sugli effetti dell’ introduzione dei DRG, evidenzia come in Italia si sia verificato quanto accaduto negli Stati Uniti a partire dal 1983, anno di avvio di introduzione dei DRG in USA: una riduzione significativa dei posti letto per acuti, l’aumento dei volumi di attività, in particolare nel settore delle prestazioni a ciclo diurno, ed una marcata riduzione della degenza media. Non è invece noto almeno su scala nazionale, quale sia stato il riflesso che tale situazione ha comportato sulle attività ambulatoriali ospedaliere.
Il progressivo affermarsi delle attività ospedaliere a ciclo diurno costituisce una delle ragioni dell’ Allegato 2C del DPCM del 2001 sui livelli essenziali di assistenza (LEA), che elenca 43 DRG “ad alto rischio di inappropriatezza in regime di ricovero ordinario”. Tra questi ve ne sono 17 che sono riferibili a interventi e procedure invasive che potrebbero ricadere sotto il regime di ricovero ospedaliero in day surgery, che è da distinguere dal day hospital la cui precisa caratterizzazione è stabilita dal D.P.R. 20 ottobre 1992: inappropriato appare il criterio utilizzato per elencare i relativi DRG, perché questi ultimi indicano solo le patologie, le quali vanno sempre valutate in rapporto alle caratteristiche delle singole persone che ne sono portatrici, così come indicato sin dai primi studi condotti in Italia sull’argomento. Il futuro, lascia prevedere un aumento ed una ulteriore differenziazione della chirurgia ospedaliera, con riferimento non solo alle procedure da effettuare, ma anche alle condizioni cliniche del paziente, alla conduzione dell’anestesia, all’assistenza successiva e al grado di soddisfazione espresso dai pazienti e dai loro familiari, il tutto collegato alle caratteristiche del luogo dove si è svolto l’intervento”.
Al termine di questo percorso nell’ assistenza ospedaliera in Italia, si può intanto rilevare che tra il 1975 e il 1994 vi è stata una riduzione di 231.861 posti letto (-39,4%) e che tra il 1995 e il 2003 vi è stata una ulteriore diminuzione di 88.278 posti letto (-24,8%). A partire dal 1995 la remunerazione dei casi di ricovero ospedaliero secondo tariffe predeterminate nel settore per acuti, e per giornata di degenza nella riabilitazione e nella lungodegenza, ha avuto effetti positivi, diretti e indiretti, sulla organizzazione e sul funzionamento della assistenza ospedaliera, oltre che in termini conoscitivi sul volume e la tipologia delle patologie trattate. A seconda delle iniziative regionali, anche la remunerazione non tariffaria per attività di carattere strategico e programmatorio aventi valore nazionale e regionale ha contribuito a meglio definire le finalità e i contorni di molte attività e servizi. Come già accennato, non sono, invece, noti a livello nazionale i dati relativi alla specialistica ambulatoriale ospedaliera per esterni, dai quali si potrebbero ricavare ulteriori elementi conoscitivi sulle strategie complessivamente adottate nel settore ospedaliero.
I DRG ed il nuovo sistema di remunerazione hanno infine contristituito a rendere partecipi delle scelte strategiche indicate dagli organi istituzionali e i professionisti operanti nella sanità rendendo possibile il “governo clinico” quale processo di responsabilizzazione riguardo alla prevenzione degli errori e all’ agire secondo i principi della appropriatezza e della qualità nei dipartimenti e nei distretti, utilizzando al meglio le tecniche dell’ audit clinico, le metodiche del lavoro in team, la formazione continua del personale, soprattutto quella effettuata sul campo, e le potenzialità della ricerca. Solo operando in questo modo, di aderire passivamente a principi stabiliti per decreto, i professionisti e le organizzazioni sanitarie che erogano prestazioni potranno veramente tutelare la salute e le specifiche esigenze delle persone assistite nel contesto di un Servizio Sanitario Nazionale “sostenibile”.
Nota bibliografica:
Commission on Chronic Illness Care of the Long-Term Patient, Harvard Un. Press, 1956
Elements of Progressive Patient Care U.S. Public Health Service, 1962
Falcitelli N., Langiano T., Politiche innovative nel SSN: i primi dieci anni dei DRG In Italia Fondazione Smith Kline, Il Mulino, Bologna 2004
Fetter R., Thomson I., A decision model for the design and operation of a progressive patient care hospital Medical Care 1969; 12
Guzzanti E., Mastrobuono I., Mastrilli F., Mazzeo MC, Nuovi modelli organizzativi per la chirurgia pediatrica e la day surgery. Rassegna italiana Chir. Pediatrica 1993; 35: 47 – 53
Guzzanti E. , Presentazione del volume di F. Taroni: “DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali”, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 1996
Guzzanti E. - I dipartimenti ospedalieri nelle esperienze internazionali. Organizzazione Sanitaria 2000; 4: 1 – 14
Guzzanti E. - L’ ospedale del futuro: origini, evoluzione, prospettive Recenti Progressi in Medicina 2006; 97: 594 – 603
Guzzanti E., Mastrobuono I. La day surgery e la chirurgia ambulatoriale in Italia: la storia dei primi quindici anni di attività scientifica, istituzionale ed organizzativa e le prospettive di sviluppo. Organizzazione Sanitaria 2006; 2: 3 – 32
********************************************************************
Considerazioni sull’impatto del sistema di remunerazione per DRG sull’assistenza ospedaliera
Dr. Mario Braga, Direttore Sanitario Ospedale S. Carlo di Nancy, Roma
L’ importanza del sistema di classificazione e/o remunerazione e valutazione dell’ attività ospedaliera
La valutazione su quale entità e che effetto abbia esercitato l’introduzione del sistema di pagamento a prestazione basato sui DRG non può prescindere da una preliminare distinzione fra le fonti informative (cartella clinica, SDO,…), i sistemi di classificazione (ICD9-CM, DRG, Disease Staging,…), nonché i sistemi di finanziamento delle prestazioni (per singola prestazione, per caso trattato, per quota capitaria, …). La distinzione è di fondamentale importanza perché consente di scorporare gli aspetti, e quindi i limiti ed i vantaggi, propri di ciascuno degli ambiti specifici sopra elencati e di evitare l’impropria attribuzioni di meriti e/o di responsabilità al sistema di classificazione dell’attività’ ospedaliera per DRG.
L’adozione di un sistema di classificazione richiede, infatti, una esplicita e consapevole decisione sulle finalità per le quali tale sistema viene utilizzato, una valutazione della sua qualità intrinseca e, infine, la specificazione delle modalità e dei meccanismi previsti per la sua manutenzione. Per quanto riguarda le finalità, possiamo definire un sistema di classificazione come un “descrittore” delle realtà:
– Cliniche (volume e composizione delle attività assistenziali, gravità clinica, profili assistenziali, …);
– Epidemiologiche (morbosità e mortalità della popolazione di riferimento, profili demografici, …);
– Gestionali (volume e composizione delle attività, profili organizzativi, …);
– Economico-finanziarie (valorizzazione economica delle attività, costi delle prestazioni, …);
Un sistema di classificazione non è in grado di rispondere con lo stesso livello di “competenza” e di qualità alle diverse domande che differenti classi di operatori si pongono, ma tende ad essere maggiormente efficiente per specifici campi di interesse. Le specifiche finalità di un sistema di classificazione dipendono da come originariamente è stato sviluppato, dalle regole di compilazione dei diversi campi (e queste possono variare nel tempo), da elementi esterni che si sovrappongono al sistema originario (ad esempio l’associazione di incentivi specifici di tipo economico o valutativo). L’introduzione di meccanismi di rilevazione su che cosa e quanto viene fatto in ospedale offrono la possibilità di classificare e misurare l’attività ospedaliera, l’utilizzazione di raggruppamenti omogenei per il finanziamento degli ospedali ed un sistema di orientamento per il cambiamento e per il suo monitoraggio. Tuttavia, la scelta di un sistema di misurazione del case-mix richiede che vengano preliminarmente affrontate, e sperabilmente risolte, una serie di questioni attinenti alla:
La mancata analisi e risoluzione di questi aspetti comporta errori nella successiva lettura ed utilizzazione delle informazioni raccolte, l’impossibilità di affrontare correttamente alcune dimensioni assistenziali, la creazione di sperequazioni nell’allocazione delle risorse finanziarie. Per quanto riguarda quest’ultimo aspetto, rivestono particolare rilevanza i meccanismi di aggiornamento e manutenzione del sistema di classificazione per evitare il progressivo divaricamento dei costi di produzione dalle tariffe corrispondenti ed il mancato riconoscimento di costi (funzione di attesa, ricerca, formazione, protesi, farmaci e trattamenti innovativi, diagnostica avanzata …) con il conseguente mancato trasferimento di finanziamenti propri alle strutture ospedaliere.
Particolare attenzione deve essere posta al ritardo che continua ad esistere fra lo sviluppo di conoscenze e tecnologie in medicina ed il loro inglobamento nei sistemi di classificazione e nelle tariffe a questi associate. Tali ritardi hanno determinato un rallentamento nell’inserimento di terapie innovative e ha comportato un mancano riconoscimento di costi alle strutture ospedaliere o la mancata disponibilità di tali metodiche per la popolazione assistita e queste difficoltà si sono infine tradotte in disuguaglianze nell’accesso a prestazioni terapeutiche sia su base geografica che socio-economica.
Il sistema DRG
Il sistema di classificazione basato su gruppi diagnostici omogenei nasce dall’esigenza di definire una misura del prodotto ospedaliero, valutare l’efficienza operativa all’interno dell’ospedale ed infine combinare le istanze ed i punti di vista dei clinici e degli amministratori. I principali obiettivi del sistema DRG sono:
- descrivere la complessità delle prestazioni assistenziali dell’ospedale in relazione all’ampia casistica dei pazienti trattati, compresa l’individuazione di aree di criticità e la definizione delle priorità di intervento;
- correlare le attività svolte con i costi sostenuti per produrle;
- confrontare i diversi percorsi assistenziali adottati e valutare l’organizzazione e la gestione ospedaliera;
- impostare una adeguata programmazione delle attività assistenziali ed un opportuno controllo delle stesse, anche in funzione della programmazione budgettaria;
- finanziare le prestazioni ospedaliere.
e, con questo sistema, possono essere individuati diversi set di indicatori utilizzabili per:
per questi ultimi indicatori di esito, e frequentemente anche per gli indicatori di processo, è necessario tenere conto di variabili di confondimento quali sesso, età, comorbidità (indice di Charlson), gravità (p.e. in cardiochirurgia, APR-DRG 15° versione), stato socio-economico.
L’impatto dei DRG sul sistema informativo dell’ assistenza ospedaliera basato sulla rilevazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è stato straordinario: in pochi anni si è raggiunta la completa copertura di tutto il territorio nazionale, con un costante miglioramento della qualità e della completezza delle informazioni riportate su questo archivio. Questo ha significato disporre finalmente di una base dati nazionale, sostanzialmente comparabile, su quante e quali prestazioni vengono erogate all’interno degli ospedali italiani. Tuttavia, anche se il forte incentivo di natura economica ha fornito il necessario carburante per alimentare la crescita ed il consolidamento della SDO come fonte informativa completa ed affidabile delle attività ospedaliere, ha però costituito un altrettanto poderoso impulso alla specializzazione di questo archivio dati che ne limita l’uso per scopi diversi da quelli associati alla valutazione economico-organizzativa delle prestazioni ospedaliere. Ad esempio, le caratteristiche socio-economiche dei soggetti ricoverati, le comorbidità, gli interventi e la prestazioni che, pur rilevanti per caratterizzare il soggetto sul piano clinico-epidemiologico, non influenzano l’attribuzione ad un codice DRG, non vengono riportate sulla SDO o presentano forti limiti di completezza e di qualità di codifica.
A seguito del processo di regionalizzazione del sistema sanitario si è assistito nei fatti alla costituzione di ventuno sistemi di remunerazione molto diversi, ma ugualmente vigenti sul territorio italiano: l’ estrema differenziazione dei sistemi di remunerazione regionali (e delle tariffe ad essi correlate) sembra essere determinata in quota parte (in alcuni casi rilevante) anche dalla mancata manutenzione del sistema nazionale da parte delle regioni stesse. Il mancato aggiornamento delle tariffe e dei pesi relativi rende sempre più aleatorio il loro collegamento con i costi di produzione delle prestazioni ospedaliere, senza contare che questa situazione di immobilismo comporta rischi nella tempestività della introduzione di tecnologie sanitarie innovative. Manca un processo chiaro, trasparente ed omogeneo su tutto il territorio nazionale di revisione dei meccanismi tariffari, in cui un qualsiasi soggetto pubblico o privato possa sottoporre l’istanza di un problema di rimborsabilità relativo ad una particolare prestazione, non classificabile con i meccanismi in vigore oppure remunerata in maniera non adeguata. Infine le componenti di costo considerate per il calcolo del costo standard di produzione della prestazione ospedaliere coprono esclusivamente il costo del personale direttamente impiegato e quello dei materiali consumati; il costo di ammortamento e manutenzione delle apparecchiature utilizzate nonché i costi generali dell’unità produttiva della prestazione. Sono pertanto compresi i costi di investimento in conto capitale ed il costo del rinnovo dei contratti di categoria e quest’ultimo aspetto penalizza in modo selettivo le strutture private accreditate.
Un caso specifico: il paziente geriatrico
L’Italia costituisce uno dei più marcati esempi di invecchiamento della popolazione fra le nazioni ad economia consolidata. Questa progressiva e crescente dinamica demografica costituisce uno degli elementi di aumento della spesa sanitaria e pone rilevanti problemi sia a livello gestionale che organizzativo: il paziente geriatrico che entra in un ospedale per acuti è soggetto ad un elevato rischio di complicanze per la fragilità intrinseca di questi soggetti, la frequente impreparazione delle strutture e del personale a gestire l’ anziano ed infine la perdita cui è costretto il soggetto, dei rapporti con le consuetudini e le reti sociali cui appartiene. L’anziano è inoltre caratterizzato da una elevata instabilità clinica o da una ritardata capacità di recupero di un equilibrio psico-fisico e relazionale, dal ricorso ripetuto alle cure ospedaliere e da una elevata mortalità. Generalmente ha una ridotta autonomia funzionale, è frequentemente portatore di più patologie, per le quali è sottoposto all’assunzione di più farmaci, il cui livello di interazione è frequentemente disconosciuto.
L’ insieme di queste caratteristiche rende il paziente anziano difficilmente incasellabile all’interno di un DRG, e soprattutto difficilmente le tariffe previste per tali classi riescono a remunerare il complesso delle patologie di cui soffre l’anziano ed i costi di un’assistenza che impegna in maniera aggiuntiva il complesso delle figure sanitarie presenti all’interno dell’ospedale. Anche l’assistenza aggiuntiva fornita dai famigliari a queste persone durante il ricovero in ospedale comporta un aumento dei costi per la struttura ospitante non ricompresi nelle tariffe DRG (si pensi ad esempio agli spazi aggiuntivi di accoglienza necessari).
Da uno studio pubblicato sul New England Journal Of Medicine (Fitzgerald et al, 1988), sull’impatto del sistema di pagamento a prestazione sulla durata del ricovero e sullo stato funzionale di pazienti anziani ricoverati per fratture di femore nel Stati Uniti, emerge che si è verificata una sostanziale riduzione delle giornate di degenza (degenza media da 19 giornate a 12 giornate), con una ridotta percentuale di soggetti deambulanti alla dimissione (dal 56% al 40%). Il numero di soggetti trasferiti in una nursing home (assimilabile alle nostre RSA) è cresciuto dal 38 al 60%, con un numero di istituzionalizzati ad un anno che è passato dal 9% al 33%: si tratta di dati che sembrano configurare un impatto decisamente critico dell’applicazione dei DRG sul paziente anziano.
Considerazioni conclusive
E’ difficile disconoscere tuttavia l’impatto sostanzialmente positivo che l’introduzione del sistema di pagamento a prestazione ha avuto sul settore ospedaliero per acuti e che riguarda diversi aspetti, quali il miglioramento quali-quantitativo del patrimonio informativo; la riduzione della degenza ospedaliera con conseguente limitazione della permanenza della persona malata in un ambiente ad elevato rischio iatrogeno; la capacità di monitoraggio e di controllo della spesa sanitaria e la maggiore appropriatezza nell’uso dell’ospedale con trasferimento della casistica verso livelli assistenziali più coerenti con le esigenze dei soggetti malati.
Ciò, non significa che non si siano verificati effetti collaterali negativi sul sistema, quali, la maggiore frammentazione dei percorsi di cura (soprattutto laddove la direzione dell’ospedale ha utilizzato i dati sul fatturato per singola Unità Operativa forzando i responsabili di tali unità ad assumere atteggiamenti competitivi nei confronti di altri centri di responsabilità e di costo dell’ospedale), la progressiva obsolescenza delle componenti del sistema (mancata manutenzione dei sistema di classificazione e di finanziamento). Come già accennato in precedenza, ciò ha comportato una sostanziale disuguaglianza fra operatori (nord-sud, pubblico-privato), una incapacità di valorizzare l’innovazione e l’efficienza operativa con la predominanza degli aspetti “economicistici” su quelli clinici.
In estrema sintesi, si può affermare che:
• l’associazione fra sistemi di classificazione e meccanismi di finanziamento ha consentito il consolidamento di un sistema informativo sulle prestazioni ospedaliere, ma ha anche ridotto le capacità informative della SDO;
• la disponibilità di informazioni sul “prodotto” ospedaliero ha consentito lo sviluppo di sistemi di valutazione e monitoraggio delle attività e ha promosso meccanismi di programmazione sanitaria;
• la revisione dei sistemi di classificazione deve comprendere anche processi di “manutenzione” complessiva del sistema che stabilisca i meccanismi ed i tempi con cui le singole regioni adattano i sistemi di finanziamento ai cambiamenti nei profili di attività (e costo) dell’assistenza.
• l’assenza di politiche coerenti (anche tariffarie) riguardanti il complesso dei livelli assistenziali ha generato effetti distorsivi sul sistema ospedaliera cui è necessario porre rimedio (pay for performance).
Nota bibliografica:
Busse R., Schreyögg J., Smith Peter C. (2006). Hospital case payment systems in Europe. Health Care Management Science, Volume 9, Number 3, pp. 211-213.
Fitzgerald, J. F., Moore, P. S., and Dittus, R. S. (1988). “The Care of Elderly Patients with Hip Fracture,” New England Journal of Medicine, 319(21): 1392-1397..
Hahn J. (2006). Pay-for-Performance in Health Care, CRS Report for Congress. Washington DC
Lawlor D. A. and Sterne Jonathan A C (2007). Socioeconomic inequalities in health. BMJ, 334;963-964
Schreyögg J., Stargardt T., Tiemann O. (2006). Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): A comparison of nine European countries. Health Care Management Science, Volume 9, Number 3, pp. 215-223
Taroni F. (1996). DRG/ROD e Nuovo Sistema di Finanziamento degli Ospedali. Roma, Il Pensiero Scientifico Editore
**********************************
DRG, Programmazione e valutazione dei sistemi sanitari: riflessioni su alcune esperienze italiane
Dott. Antonio Fortino, Direttore UOC Sistema Informativo sanitario e programmazione,
AUSL Roma D.
L’esperienza italiana dei DRG: critiche e vantaggi
A dieci anni dalla sua adozione, il sistema di classificazione e di remunerazione dei ricoveri ospedalieri basato sui DRG desta ancora un vivace dibattito tra gli addetti ai lavoro e tra i responsabili delle politiche sanitarie. A tale sistema vengono infatti mosse critiche con diverse motivazioni: di avere incoraggiato una spinta economicista nell’organizzazione sanitaria, di aver contribuito all’incremento dei costi e dell’inappropriatezza dei ricoveri, di non aver remunerato correttamente le diverse tipologie di strutture sanitarie creando iniquità amministrative e pericoli ai bilanci degli ospedali. D’altra parte, l’esperienza maturata ha apportato numerosi vantaggi tra cui la conoscenza della casistica trattata, la trasparenza della remunerazione assegnata, lo sviluppo di sistemi di controllo, ecc. Sebbene tali vantaggi siano accettati come superiori rispetto ai limiti e non si veda ad oggi una concreta alternativa a tale sistema (il quale anzi trova ulteriori riconoscimenti in altri Paesi europei), il “malessere da DRG” si è, come dire?, cronicizzato in una parte importante degli operatori del servizio sanitario nazionale.
L’impressione è che l’utilizzo dei DRG in Italia non sia stato del tutto congruo in quanto ad essi si è irragionevolmente affidata l’intera sorte, nel bene e nel male, delle nostre organizzazioni ospedaliere.
I DRG hanno rappresentato non già una panacea quanto un valido strumento, anche di programmazione e gestione, in grado di cooperare al raggiungimento di obiettivi di efficienza e di equità, a condizione che essi siano usati correttamente.
I termini programmazione e valutazione non hanno goduto in questi anni di buona reputazione nell’ambito di molte realtà sanitarie, nazionali, regionali, locali. La programmazione è stata avvertita come un pesante fardello di burocratiche previsioni e di aride cifre e pertanto contraria all’innovazione, alla intrapresa creativa, all’iniziativa individuale. Va invece richiamata un’idea della programmazione sanitaria come analisi dei bisogni di salute, verifica della domanda di servizi, utilizzo appropriato di tali servizi, proporzionato e sostenibile sviluppo dell’offerta, misurazione degli esiti in termini di salute e di qualità di vita per gli individui e per la popolazione. All’altro capo del circuito della politica sanitaria, troviamo la valutazione, cioè l’espressione di fondati giudizi di valore circa opere, strumenti, organismi, ecc. Il termine valutazione è forse inflazionato, sebbene raramente alle parole seguano concrete iniziative.
L’OMS ha definito nell’anno 2000, a livello di macrosistemi sanitari, i traguardi ultimi dai quali si derivano i criteri di valutazione. Tali traguardi ultimi, o ragion d’essere dell’attività sanitaria, sono definiti scopi intrinseci, ciò di cui si desidera un aumento in sé, tenendo costanti tutti gli altri obiettivi:
- il rispetto per i tutti i bisogni della persona
- l’orientamento al cliente, la capacità di ascolto, l’umanizzazione degli ambienti e
delle cure, la soddisfazione che ne deriva
Contributi dei DRG alla programmazione e valutazione
Numerosi studi ed utilizzi operativi sono stati realizzati in Italia attraverso il sistema dei DRG in questi dieci anni di applicazione; di seguito richiamati per sommi capi alcuni dei più rilevanti, seguendo il percorso della programmazione e valutazione appena descritto. Circa l’analisi dei bisogni, è stato possibile, attraverso i DRG ed attraverso la SDO (schede di dimissione ospedaliera) che ne rappresenta il set informativo di base, ricavare molti più dati circa l’incidenza e la prevalenza di condizioni di salute (diagnosi, sintomi, ecc) o del ricorso a specifici interventi medici e chirurgici. La mole di informazioni è cospicua; molti archivi regionali e nazionali permettono un’interrogazione on-line dei dati offrendo così la possibilità di confronti e di valutazioni più oggettive. L’applicazione di pesi per classi di età derivata dai DRG ha consentito un maggior affinamento delle tecniche di finanziamento pro-capite tenendo in considerazione i diversi bisogni di assistenza ospedaliera di tali sottogruppi.
Attualmente, gli sviluppi delle tecniche di record linkage con altri archivi sanitari e socio-demografici permettono di ricostruire storie cliniche individuali che, successivamente aggregate in categorie, individuano segmenti di bisogno (o di non bisogno, quando non vi siano tracce di prestazioni). Naturalmente va ricordato che vi sono anche bisogni inespressi così come vi sono prestazioni cui non corrispondono reali bisogni. Circa la domanda di servizi espressa dalla popolazione, i DRG contribuiscono a definire il burden of disease, l’impegno complessivo che una determinata malattia esercita sui servizi e sulla società. Le analisi di variabilità geografica tra prestazioni ospedaliere ha avuto un forte impulso dalla disponibilità di dati tratti dalle SDO, evidenziando aree sia di utilizzo probabilmente eccessivo (così per il taglio cesareo, la tonsillectomia, ecc.) sia di probabile sottoutilizzo (protesi d’anca, pratiche chirurgiche laparoscopiche, ecc).
La mobilità sanitaria (salvo quella di prossimità) è conseguenza di una domanda insoddisfatta o sul piano quantitativo o sul quello qualitativo; alcuni studi hanno caratterizzato, attraverso i dati delle SDO, i motivi per cui in alcune strutture ospedaliere giungono da lontano utenti e famiglie e hanno messo in relazione tali motivi con dati organizzativi e qualitativi. Ciò introduce il tema della la conoscenza dell’offerta sanitaria, delle sue caratteristiche quali-quantitative, attraverso la casistica trattata e gli indici di qualità, quali i tassi di mortalità, i ricoveri ripetuti, il raggiungimento di volumi “soglia” per alcune prestazioni di alta complessità, ecc. Dal lato organizzativo ed amministrativo, l’applicazione dei pesi dei DRG e la definizione di tariffe standard ha consentito inoltre di effettuare analisi di efficienza produttiva delle strutture, non molte delle quali purtroppo sono state pubblicate.
La casistica trattata può essere anche specchio della qualità dell’offerta extraospedaliera, come avviene per i casi di ricovero evitabile, perché trattabile efficacemente in ambito ambulatoriale o domiciliare (diabete, ipertensione, gastroenteriti, ecc.). Circa l’utilizzo delle strutture sanitarie, proprio la conoscenza della grande quantità di tali episodi di inappropriatezza sta sollevando con forza la necessità di potenziare senza indugi l’assistenza extraospedaliera, attraverso la medicina di base, le case della salute, i centri di riabilitazione, l’assistenza domiciliare, ecc.
In molti casi, tuttavia gli scopi amministrativi e quelli programmatori e gestionali possono essere contemperati; la stessa SDO ha avuto fin dalla sua istituzioni entrambe le finalità. In tal senso si muovono anche le Linee guida alla codifica clinica emanate dal Ministero della salute in accordo con le Regioni nell’anno 2002, le quali costituiscono in Italia il riferimento principale per l’utilizzo dei dati di ricovero. Sarebbe auspicabile che un ulteriore passo avanti venga fatto nell’individuazione di regole per l’esplorazione dei diversi ambiti di valutazione precedentemente elencati; una sorta di manuale o raccolta di esperienze consolidate per scopi di programmazione e di valutazione. Tuttavia, pur sotto queste condizioni e limitazioni, la domanda non è se i data base amministrativi costituiscano uno strumento appropriato per la valutazione di qualità, ma a quali condizioni possano esserlo. La validità dei dati di base amministrativi (SDO) sta nel fornire regolarmente le informazioni particolarmente utili per pianificare e realizzare studi specifici che possono mettere in luce nuovi problemi ed innescare il processo per risolvere problemi a lungo termine.
Conclusioni
La “malattia da DRG” è un segno di una più complessiva trasformazione del nostro sistema sanitario, in cui incertezze ed incognite tecniche si sommano a fattori socio-politici e demografici. In sé, i DRG hanno mostrato di poter essere un valido strumento di governo, dotato di limiti inferiori alle potenzialità. Il sistema costituisce ovviamente un tassello di un più complessivo insieme di strategie di governo come l’accreditamento, i contratti, i sistemi di controllo ed incentivazione, la selezione e formazione del personale, ecc. Con la loro adozione, si è aperta una fase nuova nelle tecniche di programmazione e di valutazione che sta felicemente contaminando anche altre aree di servizio e i relativi sistemi informativi (ambulatoriali, di emergenza, domiciliari, residenziali). Nuovi importanti sviluppi avranno probabilmente gli strumenti informatici ed informativi per integrare le informazioni di diverse banche dati sanitarie, incluse quelle che forniranno direttamente i dati clinici, sotto il rigoroso rispetto della privacy dei cittadini. Da ultimo è chiaro che la disponibilità di buoni strumenti di gestione non possa sostituire la responsabilità delle scelte sociali e politiche che richiedono in primo luogo la coerenza e la lungimiranza necessarie per governare la tutela della salute.
Nota bibliografica:
Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali: Rapporto Conclusivo del progetto “Identificazione, sperimentazione validazione di alcuni indicatori di processo ed esito della qualità delle attività sanitarie”. In Supplemento a Monitor, n. 15, 2005.
Fortino A.: Le informazioni rilevate attraverso la SDO e loro utilizzazione a fini di programmazione. Annali degli Osp. S. Camillo e Forlanini: 5, 1, 2003, pp. 7-12
Nonis M., Corvino G., Fortino A. : La scheda di dimissione ospedaliera. Il Pensiero Scientifico Editore, 1997
Taroni F.: DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali. Il Pensiero Scientifico Editore, 1996
************************************************************************
La diffusione del sistema DRG nei Paesi dell’Unione Europea:
riflessioni e prospettive dal documento HOPE
Marino Nonis, Direttore Generale IFO-IRCCS, Roma
Introduzione
Quando nel corso degli anni ’70 i ricercatori dell’Università di Yale si dedicarono allo sviluppo dei Diagnosis Related Groups (DRGs), l’intento era quello di definire uno strumento per il management, in grado, da un lato di fornire una misura dell’attività svolta in Ospedale, e dall’altro di sostenere le scelte per il governo della gestione. Lo sviluppo dei DRG, infatti, segue l’introduzione di concetti chiave, che tutt’oggi guidano l’organizzazione e la gestione dell’assistenza, fra cui particolare rilievo assumono la tipologia di pazienti, il prodotto ospedaliero, l’episodio di cura. In tal senso, il sistema DRG costituisce la naturale evoluzione degli studi finalizzati, per dirlo con le parole degli autori, “at providing decision makers in hospital planning and administration with a tool for generating useful information in the design and operation of a progressive patient care facility” [Fetter, Thompson, 1969]. L’applicazione dei DRG al finanziamento dell’assistenza erogata negli ospedali avvenne solo successivamente, ad opera di quanti videro, in detto strumento, la possibilità di controllare i costi ed insieme migliorare la trasparenza dell’attività svolta in ospedale [Spiegel, Kavaler]. Il primo esperimento su larga scala, venne effettuato dallo stato del New Jersey nel 1980 [Iglehart] e successivamente, con il conforto dei risultati ottenuti, anche il governo federale degli Stati Uniti, nel 1983, adotta i DRG come base per il finanziamento prospettico dell’assistenza ospedaliera in regime di ricovero, per il programma Medicare.
L’introduzione dei DRG negli Stati Uniti ebbe un impatto così significativo sulle modalità di erogazione dell’assistenza in ospedale, che da allora, numerosi sono i Paesi in tutto il mondo che hanno provveduto ad introdurre i DRG, o varianti più o meno articolate degli stessi, nell’ambito di più ampi processi di riforma dei sistemi di welfare. Lo studio di dette riforme a livello internazionale, in modo costante nel tempo [Casas] [Kimberly, Pouvourville] [WHO] [Roger France], costituisce uno degli argomenti di maggiore interesse in letteratura, a causa della rilevanza politica, sociale ed economica e delle implicazioni che ne conseguono. Obiettivo principale del presente lavoro è stato quello di raccogliere dei dati che non fossero, come a volte può accadere, la risposta a ipotesi scientifiche teoriche, ma che fornissero indicazioni utili circa le esperienze dei Paesi dell’Unione Europea con riferimento allo stato di diffusione del sistema DRG, agli stadi di implementazione, alle opzioni applicative poste in essere, alle criticità riscontrate ed alle concrete prospettive di sviluppo in ottica europea.
La HOPE, Federazione Europea dell’Ospedalità e dell’Assistenza Sanitaria, è una organizzazione non governativa senza fini di lucro fondata nel 1966, alla quale attualmente aderiscono 24 Paesi dell’Unione Europea e tre altri Paesi, il cui fine è quello di promuovere il miglioramento dell’assistenza dei cittadini europei, attraverso la ricerca, lo scambio delle esperienze, l’individuazione di nuovi standard con riferimento all’umanizzazione, alla qualità dell’assistenza, all’economicità dei sistemi sanitari.
L’ indagine HOPE sui DRG in Europa
La realizzazione dello studio è stata effettuata con il coinvolgimento di un gruppo di ricercatori ed esperti appositamente designati dai governi di ciascuno dei Paesi aderenti ad HOPE. Per svolgere lo studio ci si è avvalsi di un questionario, la cui impostazione è stata affidata ad un gruppo ristretto di esperti (Working Party), all’elaborazione delle domande che, 79 in tutto, sono state progettate e tarate tenendo conto dell’obiettivo finale del lavoro. In tal senso, ciascuno degli item è stato costruito in modo tale da permettere una riflessione che fosse essenziale al raggiungimento dell’obiettivo conoscitivo fissato. Oltre alla correttezza di metodo nella rilevazione, si è ritenuto importante aderire a criteri di semplicità e praticità di risposta, anche in considerazione delle possibili difficoltà connesse con la lingua. In tal senso, quindi, sono state predisposte risposte chiuse a scelta multipla, con possibilità di risposta aperta quando questo si dimostrava significativo. I questionari, redatti in lingua inglese, sono stati inoltrati ai competenti Ministeri della Salute di ciascuno dei singoli Paesi aderenti ad HOPE, quindi, dopo attenta compilazione da parte degli esperti designati, sono stati validati dai singoli governi nazionali ed inoltrati ad HOPE, che dopo averli raccolti, li ha messi a disposizione del Working Party, in forma non aggregata, per ulteriori sviluppi in termini di elaborazione e di ricerca.
Al questionario hanno risposto 16 Paesi, mentre tre Paesi pur utilizzando il sistema DRG non hanno fornito risposta al questionario. Gli unici Paesi in Europa che non utilizzano il sistema DRG o sistemi assimilabili sono: Lussemburgo, Grecia, Repubblica Ceca, Nord Irlanda e Scozia. Nel caso della Grecia vi sono state sperimentazioni volte all’adozione del sistema DRG, ma queste non si sono successivamente tradotte sotto forma di indicazioni normative volte all’implementazione dei DRG.
Il documento HOPE evidenzia le notevoli diversità esistenti fra i Paesi partecipanti, con riferimento alle modalità di articolazione delle funzioni di base del sistema sanitario e conseguentemente all’applicazione del sistema DRG. Si riscontra però una consapevolezza diffusa circa la valenza del sistema DRG, non solo ai fini del finanziamento, ma in termini di impatto sulle modalità di concepire l'organizzazione e la produzione delle prestazioni assistenziali di ricovero.
Tutti i Paesi riconoscono i DRG come un sistema perfezionabile, ma sicuramente valido ai fini del finanziamento e della gestione. Lo studio evidenzia la mancanza di una stretta correlazione fra sistema DRG e sistema degli indicatori della qualità dell’assistenza. Inoltre, si evidenziano difficoltà nella valutazione di una qualche forma di correlazione fra l'implementazione del sistema di DRG e l’andamento delle liste di attesa. Per quanti sono interessati al dettaglio delle singole domande, il documento completo, oltre 90 pagine in lingua inglese, è disponibile tramite download del file in formato .pdf, al sito Internet www.hope.be.
Nel documento HOPE si evidenzia come l’introduzione del sistema DRG sia avvenuta dapprima attraverso la sperimentazione di una versione DRG in uso presso altri Paesi (soprattutto Stati Uniti e Australia). Solo successivamente, con lo sviluppo della conoscenza relativa, vi è stato un progressivo affinamento delle componenti di base dei DRG (pesi, sistema di classificazione, algoritmo, gruppi), sino alla definizione di nuovi sistemi di misurazione del case-mix, che con il sistema DRG hanno in comune solo alcuni elementi di base della logica [Schreyögg et al ] [Nordic Centre for Classification in Healthcare].
Tutto ciò ha suggerito l’individuazione di quattro stadi evolutivi nell’applicazione del sistema DRG. L’individuazione degli stadi, tuttavia, non intende in alcun modo delineare una classifica, bensì mette in evidenza il maggiore grado di confidenza e di autonomia raggiunto dai singoli Paesi nella misurazione del case-mix e nell’utilizzazione di detto strumento per il collegamento degli obiettivi intermedi con gli obiettivi finali di sistema:
- al primo stadio fanno riferimento quei Paesi, fra cui Italia e Spagna, che hanno adottato i DRG senza introdurre modifiche sostanziali, provvedendo al calcolo dei pesi e quindi delle relative tariffe. In questi Paesi, a causa delle difficoltà connesse con l’aggiornamento del sistema, sono stati adottati sistemi collaterali che, in aggiunta al sistema DRG, hanno consentito di fare fronte alle limitazioni proprie connesse con la difficoltà di aggiornamento del sistema. In modo particolare le problematiche attengono l’evoluzione della tecnologia e della pratica clinica, che in un arco di tempo anche abbastanza breve (da uno a tre anni) possono influire anche in modo notevole sulla scelta del setting assistenziale, sulle indicazioni diagnostiche, con la presenza di nuovi servizi, e sulle indicazioni terapeutiche e riabilitative, con la presenza di nuove tecnologie e di nuovi ausili protesici. Fra gli strumenti adottati a complemento del sistema DRG, particolare rilevanza hanno assunto gli elenchi di gruppi e procedure ad elevato rischio di appropriatezza, ed i cosiddetti add-on, letteralmente delle aggiunte rispetto alle condizioni base previste dal singolo gruppo DRG, che si associano al verificarsi di determinate condizioni (utilizzo di tecniche, presidi e protesi ben identificati a priori);
- al secondo stadio si collocano quei Paesi, che oltre a provvedere in modo autonomo al calcolo dei pesi e delle tariffe, hanno previsto l’aggiornamento del sistema di codifica, magari adottando sistemi alternativi all’ICD 9 CM. Anche per questo secondo stadio, che non differisce di molto dal primo, specie per quanto attiene le difficoltà connesse con l’aggiornamento del sistema, sono stati adottati strumenti collaterali aggiuntivi, con l’intento di sopperire alle criticità richiamate anche per il primo stadio;
- il terzo stadio include quei Paesi che, in aggiunta al calcolo dei pesi, delle tariffe e del sistema di codifica, sono intervenuti per aggiornare l’algoritmo di raggruppamento, modificando anche il numero finale dei gruppi DRG. Anche in questo terzo stadio, che denota il massimo grado di implementazione del sistema DRG, sovente sono stati adottati sistemi complementari in aggiunta ai DRG, per correggere anomalie dovute al sistema, in modo particolare il cosiddetto unbundling, la frammentazione del continuum assistenziale dovuta al pagamento per episodio di cura;
- infine, il quarto ed ultimo stadio include quei Paesi che sono stati in grado di fare tesoro della logica di base del sistema DRG e che hanno profuso energie e risorse tali da creare nuove metodiche, focalizzate su aspetti particolari, come ad esempio il Payment By Result (PBR) nel Regno Unito, che focalizza l’attenzione sulla qualità dell’assistenza, anche se non trova ancora una applicazione estensiva su tutto il panorama dell’assistenza in regime ospedaliero, ed il Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) dell’Olanda, mutuato dalle esperienze del mondo assicurativo privato, che invece considera a corollario degli episodi di ricovero, anche le prestazioni che completano il percorso di cura del paziente in una logica di presa in carico da parte del sistema assicurativo.
I quattro stadi brevemente descritti, altro non rappresentano che una curva di apprendimento dei singoli Paesi, rispetto alle problematiche di misurazione del case-mix e di finanziamento dell’assistenza. Ed in tal senso gli stadi di evoluzione forniscono una indicazione della maggiore o minore capacità degli utilizzatori del sistema di ottenere informazioni aggiornate ed utili ai fini della programmazione e per il governo generale del sistema salute.
Nella tabella seguente vengono forniti alcuni dettagli per singolo Paese considerato, con l’indicazione dei sistemi di codifica, i grouper in uso ed i relativi stadi di implementazione.
|
Paese |
Sistema di Codifica |
Sistema di raggruppamento |
Stadio di implementazione |
Note |
|
Austria |
ICD 10 |
Leistungsbezogene Diagnosen-Fallgruppen
Austrian – DRG |
3 |
Sistema regionalizzato |
|
Belgio |
ICD 9 CM |
APR-DRG |
2 |
|
|
Cipro |
n.a. |
n.a. |
n.a. |
n.a. |
|
Francia |
ICD 10 CCAM |
Groupe Homogène de Sèjour (GHS) |
3 |
|
|
Germania |
ICD 10 OPS 301 |
German-DRG |
3 |
|
|
Italia |
ICD 9 CM |
CMS – DRG Rev.19 |
1 |
Sistema regionalizzato. |
|
Lussemburgo |
n.a. |
n.a. |
n.a. |
n.a. |
|
Olanda |
ICD 10 |
Diagnose Behandeling Combinaties DBC |
4 |
Ricoveri ed attività ambulatoriale collegata |
|
Paesi Nordici* |
ICD 10 NOMESCO |
Nord-DRG |
3 |
Basato sugli HCFA DRG, è stato adattato alla realtà specifica dei Paesi. Si applica oltre che per i ricoveri, anche per l’assistenza ambulatoriale. |
|
Portogallo |
ICD 9 CM |
HCFA DRG Rev. 16 |
2 |
|
|
Regno Unito |
HRG OPCS 4.3 |
Payment by Results (PbR) |
4 |
Non applicato in modo estensivo |
|
Spagna |
ICD 9 CM |
CMS DRG Rev. 22 |
1 |
Sistema regionalizzato |
|
Svizzera |
ICD 10 OPS 301 |
Swiss DRG |
3 |
Adattamento alla Svizzera del German DRG |
|
Tabella 1: Quadro riassuntivo – situazione nei singoli Paesi al 2006 * I Paesi nordici includono Danimarca, Norvegia, Finlandia, Svezia, Islanda) |
||||
Il messaggio che emerge dai dati in tabella è incoraggiante, se si considera la diffusione e la ricchezza di contenuti applicativi che ciascuno dei Paesi Europei è riuscito a sviluppare, a partire dal medesimo sistema DRG, ma allo stesso tempo evidenzia criticità con riferimento alla possibilità di procedere ad analisi comparative tout- court del case-mix di strutture ospedaliere appartenenti a Paesi diversi.
Considerazioni e prospettive di sviluppo
I risultati dello studio hanno messo in evidenza come la diffusione dei DRG nei Paesi dell’Unione Europea è stata pressoché totale e che l’adozione degli strumenti di misurazione del case-mix collegati ha riscosso considerevole apprezzamento, con applicazioni sia all’interno degli ospedali, sia in setting assistenziali collegati.
I dati raccolti evidenziano, inoltre, come inizialmente l’introduzione dei DRG in molti dei Paesi abbia sofferto della cosiddetta sindrome da importazione “non invented here” con la tendenza diffusa ad ignorare l’esperienza fatta da altri Paesi, a circoscrivere lo spazio di ricerca e di aggiornamento del sistema di misurazione del case-mix, a limitare il campo di applicazione, escludendo, in alcuni casi, settori importanti dell’assistenza (es. assistenza ambulatoriale, assistenza domiciliare).
Malgrado le criticità rilevate, il gruppo di lavoro ha identificato le due caratteristiche che hanno portato ad una così rapida e capillare diffusione dei DRG, queste sono: la semplicità di utilizzo degli strumenti di base, la versatilità applicativa ai diversi sistemi sanitari nazionali. Tali caratteristiche, oltre a contribuire alla rapida diffusione del sistema nella gran parte dei Paesi dell’Unione Europea, portano ad affermare, senza per questo incorrere nel rischio di un giudizio affrettato, che il sistema DRG continuerà a svilupparsi nei prossimi anni, con applicazioni anche ad altri ambiti attualmente scoperti (assistenza specialistica, assistenza domiciliare, tele-assistenza, riabilitazione, RSA, solo per citarne alcuni), cosa che in alcuni Paesi europei già trova applicazione.
Di conseguenza, l’interrogativo che allora si pone non è tanto “se i DRG abbiano o meno concluso il loro corso e con cosa possono essere sostituiti?”, ma piuttosto l’attenzione si sposta sul come poter continuare a sviluppare i DRG, e quali strumenti di complemento adottare per sfruttare al massimo il potenziale informativo che ne deriva.
In tal senso gli attori coinvolti nello studio, ferme restando le differenze di fondo che caratterizzano l’articolazione delle funzioni di base nei singoli Paesi, sono risultati concordi circa l’esigenza di sviluppare un sistema di misurazione del casemix basato sui DRG, adottando un nuovo approccio, che mira non all’individuazione di soluzioni deus ex machina, complesse ed infallibili, bensì all’adozione di strumenti di complemento ad hoc in grado di fornire supporto con riferimento a problematiche specifiche (selezione del setting, targeting dell’innovazione, collegamento dell’assistenza lungo il continuum, partecipazione alla ricerca e altre ancora all’occorrenza).
Uno degli elementi di particolare interesse, sul quale si sono soffermati a lungo gli interlocutori coinvolti, riguarda le modalità di sviluppo dei DRG oltre che a fini di finanziamento, soprattutto come strumento di management. In tal senso è emerso come i Paesi che si trovano in stadi di sviluppo più evoluti (Cfr. tabella1), sono proprio quelli nei quali esistono organismi stabili deputati al monitoraggio ed all’aggiornamento degli elementi base dei DRG (sistema di codifica, sistema di grouping, aggiornamento delle tariffe e delle modalità applicative). Mentre quei Paesi che non si sono dotati di strutture stabili, hanno evidenziato notevoli criticità sia con riferimento all’aggiornamento dei sistemi adottati, che con riferimento al completamento di aree ancora scoperte.
In prospettiva, l’evoluzione degli strumenti di misurazione del casemix in uso nei singoli Paesi, non può non considerare i vantaggi che possono derivare con l’adozione di modalità di classificazione e di raggruppamento uniformi su base europea (sistema di codifica, grouper europeo) [Health Basket].
A tale riguardo, lo scambio delle esperienze rappresenta un terreno fertile di coltura oltre che per individuare ulteriori modalità applicative del sistema DRG, soprattutto per focalizzare l’attenzione delle istituzioni e del mondo della ricerca, per l’implementazione di strumenti e meccanismi in grado di governare l’erogazione dell’assistenza verso obiettivi di salute. Le tematiche da sviluppare in questa nuova ottica di collaborazione includono elementi quali:
- completezza e aggiornamento del sistemi di codifica;
- aggiornamento degli algoritmi e dei gruppi finali;
- aggiornamento del sistema dei pesi e delle relative tariffe;
- collegamento dell’attività di ricovero con quella svolta in altri regimi assistenziali;
- estensione del sistema DRG, o di sistemi con logica similare, ai settori attualmente scoperti, verso i quali viene oramai convogliata la gran parte dei fondi per l’assistenza;
- ampliamento del set di dati raccolti con la Scheda di Dimissione Ospedaliera per l’adozione di strumenti complementari ai DRG, in grado di fornire utili informazioni ai fini della programmazione dell’assistenza.
In conclusione, il fatto che da un punto di vista applicativo si riscontra una notevole variabilità in ciascuno dei Paesi considerati, e nell’ambito di questi persistono differenze a livello regionale, di per sé non costituisce un ostacolo alla cooperazione ed allo sviluppo di programmi comuni di ricerca in ottica traslazionale. Tutt’altro, obiettivo comune, anche alla luce del progressivo processo di unificazione dell’Unione Europea, è quello di accrescere il potenziale informativo degli strumenti di misurazione del case-mix, ampliando le possibilità dei sistemi in uso, per migliorare la governabilità delle funzioni di base verso i veri obiettivi della politica sanitaria. In tale ottica, il lavoro svolto acquista una valenza ancora più significativa, soprattutto nei confronti di quei Paesi che, a causa degli elevati costi di manutenzione del sistema DRG e per evidenti difficoltà operative, pur avendo adottato gli strumenti di misurazione del casemix basati sui DRG, si trovano in una situazione quasi di stallo nell’applicazione e nello sviluppo di detti strumenti, per il governo delle funzioni di base, nell’ottica del soddisfacimento sostenibile dei bisogni di salute della popolazione.
Nota: va considerato quale coautore, il Dr. A. Mario Lerario, economista della AUSL di Bari che ha anche partecipato alla stesura delle parte italiana del rapporto HOPE insieme al Ministero della Salute (Dr.sse P. Di Martino e L. Lispi).
Nota bibliografica
Averill R. F., Muldoon J. H., Vertrees J. C., Goldfield N. I., Mullin R. L. Fineran E. C., Zhang M., Steinbeck B., Grant T., (1998), The evolution of casemix measurement using Diagnosis Related Groups (DRGs), Technical Report, 3M
Blein C., Clot D., Lemure M., (2006), Comparazione internazionale dei sistemi di classificazione dei pazienti, Mecosan, n. 60, pp. 99-119
Casas M., Wiley M., (1993), Diagnosis Related Groups in Europe: uses and perspectives, Springer-Verlag
Fetter B. R., Thompson M. S., (1969), A decisxion model for the design and operation of a progressive patient care hospital, Medical Care, Volume 7, n. 6, pp. 450-462
Fuchs V. R., (1993), The future of health policy, Harvard University Press, MA
Fuchs V. R., (2002), What's ahead for health insurance in the united states?, New England Journal of Medicine, Volume 346, n. 23, pp. 1822-1824
Iglehart J. K., (1982), New Jersey’s experiment with DRG-based hospital reimbursement, NEJM, n. 307, pp. 1655-1660
Jommi C., (2004), Il sistema di finanziamento delle Aziende Sanitarie pubbliche, EGEA, Milano
Kimberly J, Pouvourville G., (1993), The migration of a managerial innovation – Diagnosis Related Groups and Healthcare administration in western Europe, Jossey-Bass, San Francisco
Kutzin J., (2001), A descriptive framework for country level analysis of healthcare financing arrangements, Health Policy, n. 56, pp. 171-204
Mills R., Fetter R. B., Riedel D. B., Averill R. F., Thompson J. D., (1980), Casemix definition by diagnosis-related-groups, Medical Care, n. 18, supplemento
Nonis M., Lerario A. M. (2003), DRG: valutazione e finanziamento degli ospedali – Esperienze internazionali e politiche delle regioni in Italia, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma
Nonis M., Lorenzoni L., (2006), Guida alla versione 19.0 del sistema DRG, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma
Nonis M., Lerario A. M., Elsner C., (2007), Vizi e virtù dei DRG in Europa: ecco la foto di HOPE, Il sole 24 ore sanità, n. 34, pp.8 -11
Nonis M., Lerario A.M., (2007), A confronto i meccanismi di finanziamento degli ospedali adottati in Europa e negli Stati Uniti tra uniformità di metodo e difformità di applicazioni, Il Sole 24 Ore Sanità, n. 4, pp. 12-14
Nordic Centre for Classification in Healthcare, (2005), The NORDIC DRG system, Technical report, Department of Public Health and Caring Sciences
Roger France F. H., (2003), Casemix in use in 25 countries: a migration success but international comparison failure, International Journal of Medical Informatics, n. 70, pp. 215-219, Elsevier
Schreyögg J., Stargardt T., Tiemann O., Busse R., (2006), Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): A comparison of nine European countries, Health Care Management Science, volume 9, n. 3, pp. 215-223
Spiegel A. D., (1986), Cost containment and DRGs, National Health Publishing, MD
Thompson J.D.; Fetter R.B.; Averill R.F., (1980), Case mix accounting: a new management tool, in Health Management for Tomorrow, Lippincott, PA, pp. 157–174.
World Bank, (2006), Health financing revisited, Washington, DC