TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE METASTASI EPATICHE COLORETTALI SINCRONE

Santoro Roberto,  Vennarecci Giovanni, Lepiane Pasquale, Santoro Emanuele, Colasanti Marco, Mancini Pietro, Lorusso Riccardo, Cavaliere Francesco,  Santoro Eugenio, Ettorre Giuseppe Maria.

Divisione di Chirurgia Generale e Trapianti d’Organo, Ospedale San Camillo, Roma

INTRODUZIONE

Le metastasi epatiche colo-rettali sono definite sincrone quando sono riconosciute in corso di diagnosi o si mettono in evidenza nei primi 1-3 mesi di follow-up (1).

Circa il 15-25% dei pazienti affetti da carcinoma colo-rettale presenta metastasi epatiche al momento della diagnosi e di questi sono considerati resecabili solo il 10% (2). L’approccio chirurgico radicale rimane il trattamento di scelta per i pazienti affetti da metastasi epatiche da carcinoma colo-rettale, offrendo possibilità di guarigione con ritorno alla condizione di rischio iniziale e presentando una sopravvivenza a 5 anni del 25-40% (2; 3).

Il trattamento può essere fondamentalmente impostato seguendo due approcci terapeutici: l’exeresi immediata oppure differita, successiva al trattamento del tumore primitivo.

Il trattamento combinato nello stesso tempo attualmente rappresenta in letteratura il gold standard per i pazienti affetti da metastasi epatiche colo-rettali sincrone che possono essere completamente asportate. Il trattamento combinato offre oggi nei centri specializzati un elevata sicurezza, con una mortalità pressoché nulla, una morbidità intorno al 20% , un rischio di deiscenza dell’anastomosi intorno al 2% e una sopravvivenza a 1, 3, 5 anni sostanzialmente sovrapponibile alle resezioni differite (2; 3; 4; 5).

Contro le resezioni differite vi è invece la possibilità di progressione della malattia epatica e la possibilità che tali lesioni possano divenire irresecabili.

MATERIALI  E METODI.

Nel periodo compreso tra il 2001 e il 2007 sono state eseguite, presso la nostra divisione 555 resezioni epatiche di cui 240 (43%) per metastasi. 212 resezioni (88%) sono state eseguite per metastasi epatiche da carcinoma colo-rettale. 32 resezioni (16%) sono state eseguite per  metastasi sincrone mentre 176 (84%) per lesioni metacrone (Tab 1.). Le resezioni del colon sinistro (15) sono state le più frequenti, 8 a carico del colon destro, 7 del retto e 2 del colon trasverso. Queste resezioni sono state associate a 8 epatectomie maggiori e 24 minori (Tab 2). Tutti i pazienti sono stati selezionati in base all’ assenza di controindicazioni generali all’intervento, all’assenza di lesioni a carico di altri organi o apparati, in presenza di lesioni epatiche completamente resecabili (R0).

RISULTATI

Di questi 32 pazienti, 4 sono arrivati ad un secondo intervento di resezione epatica e solo 2 ad un terzo tempo. Abbiamo avuto un solo decesso nei primi 30 giorni postoperatori in un paziente affetto da cardiopatia ischemica sottoposto ad epatectomia destra e ricanalizzazione post Hartman. Abbiamo riscontrato soltanto tre complicanze maggiori che si sono risolte durante il ricovero. In un paziente abbiamo avuto una deiscenza anastomotica trattata con terapia medica, in un secondo paziente abbiamo riscontrato un prolasso dell’ileostomia e in un terzo caso si è presentato un episodio di  trombosi cavale.

DISCUSSIONE

Il 25 per cento circa dei pazienti affetti da carcinoma del colon-retto presenta metastasi epatiche sincrone e solo il 10% presenta metastasi resecabili (1; 2; 3;).  E’ tuttavia ormai indiscusso che la resezione epatica rappresenti l’unico trattamento potenzialmente curativo nella terapia delle metastasi epatiche colo-rettali.

La tendenza internazionale attuale è quando possibilie di proporre resezioni sincrone. Anche se ancora oggi i tempi della resezione sono ancora dibattuti (1; 2; 3; 4; 5).

I fautori della resezione differita giustificano il loro atteggiamento sostenendo che il tempo che intercorre tra la resezione del tumore primitivo e la resezione delle metastasi sia da considerarsi un periodo finestra, nel quale alcune lesioni epatiche, occulte al momento del primo intervento, si potrebbero rendere visibili; sostengono inoltre che l’intervento combinato presenti una mortalità operatoria e una morbilità superiore all’intervento differito.

In realtà molti autori hanno messo in evidenza come le resezioni sincrone non sembrano associate ad un incremento delle complicanze operatorie e la sopravvivenza media di pazienti sottoposti a resezione epatica dopo un intervallo di tre anni risulti simile ai risultati ottenuti nei pazienti sottoposti a resezione simultanea.

Anche nella nostra esperienza l’intervento sincrono non ha dimostrato differenze riguardo a mortalità e morbilità.

La sopravvivenza a distanza dipende prevalentemente:

• Dalla resecabilità delle metastasi epatiche.
• Dalla possibilità di raggiungere uno stadio R0 dopo la resezione epatica.
• Dalla quantità di parenchima epatico rimanente.

Inoltre l’intervento simultaneo risulta avere un impatto psicologico positivo sul paziente, che risulta conscio che la malattia sia stata completamente rimossa.

Non è da trascurare la possibilità di iniziare precocemente il trattamento chemioterapico adiuvante dopo trattamento simultaneo rispetto a quello ritardato e soprattutto la possibilità di effettuare la resezione epatica su di un fegato non alterato.

CONCLUSIONI

La nostra esperienza associata alle indicazioni della letteratura internazionale, dimostra che le resezioni in un solo tempo sono attualmente il gold standard in presenza di metastasi colo rettali sincrone.

Dimostra inoltre che tali resezioni, se eseguite in centri altamente specializzati:

·        presentano una mortalità sostanzialmente sovrapponibile alle resezioni differite.

·        riducono i rischi di morbidità legati ad un secondo intervento.

·        permettono un raggiungimento precoce dello stadio R0.

·        permettono il trattamento chemioterapico precoce.

Riteniamo pertanto che l’intervento combinato debba rappresentare l’intervento di scelta nel trattamento dei pazienti affetti da metastasi epatiche sincrone da carcinoma del colon-retto.

BIBLIOGRAFIA

1. Martin R, Paty P, Fong Y, Grace A, Cohen A, DeMatteo R, Jarnagin W, Blumgart L.

Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver

metastasis. J Am Coll Surg. 2003; 197:233-41.

2. Elias D, Detroz B, Lasser P, Plaud B, Jerbi G. Is simultaneous hepatectomy and intestinal

anastomosis safe? Am J Surg. 1995; 169: 254-60.

3. Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglou E, Jaeck D. Simultaneous resection of colorectal

primary tumour and synchronous liver metastases. Br J Surg. 2003; 90: 956-62.

4. Belghiti J.Synchronous and resectable hepatic metastases of colorectal cancer: should there be a minimum delay before hepatic resection?] Ann Chir. 1990; 44: 427-9.

5. Minagawa M, Yamamoto J, Miwa S, Sakamoto Y, Kokudo N, Kosuge T, Miyagawa S, Makuuchi M. Selection criteria for simultaneous resection in patients with synchronous liver metastasis. Arch Surg. 2006; 141: 1006-12.

TABELLA I

TABELLA 2