IL PUNTO SULLA PREVENZIONE PRIMARIA DELLA MALATTIA TUMORALE
F. SALVATI
Dei quattro livelli di Prevenzione (primaria, secondaria, terziaria, quarto livello) quello che in assoluto è essenziale per procedere “verso una umanità senza più malattie tumorali” è la Prevenzione Primaria intesa quale strategia attraverso la quale ci si propone, prima che la neoplasia si origini, di ridurre la probabilità che essa compaia agendo sui fattori di rischio limitando quantomeno l’esposizione a quelli modificabili. Nei Paesi occidentali questi fattori modificabili – siano essi legati allo stile di vita o più specificamente ambientali – sono considerati responsabili di circa l’80% delle neoplasie, a fronte del 20% riferibile a fattori genetici.
In un’ottica particolare si può considerare Prevenzione primaria anche la identificazione di geni di predisposizione ereditaria alle neoplasie: pilastro fondamentale, preliminare ne è la raccolta puntuale dell’anamnesi familiare.
A rafforzare la validità della pratica della Prevenzione primaria si è affermato negli anni il concetto degli “avoidable cancers” con il quale si intende la possibilità di determinare la quota di cancro potenzialmente evitabile. Tra i primi rilevanti studi sull’argomento, dopo l’iniziale di Doll e Peto, vi è stato quello della IARC: Tomatis ed il suo gruppo di ricercatori nel 1990 rilevarono – su scala mondiale – che la quota di “avoidable cancers” oscillava tra il 72% ed il 96%. In epoca del tutto recente (2007) l’Eurocadet Project Framework, sotto l’egida della UICC, ha condotto una ricerca al riguardo, che ha interessato 28 Paesi europei tra i quali anche l’Italia ed ha preso in considerazione 11 tumori riconducibili a Prevenzione primaria: cavità orale, esofago, stomaco, colon-retto, pancreas, laringe, polmone, mammella, utero, rene, vescica. Su 1.371.199 casi osservati sono risultati potenzialmente evitabili 689.581 casi (50% circa). I carcinomi più evitabili sono stati quello esofageo (73–78%) ed il laringeo (73–75%); in particolare, l’Italia si colloca al 57% di evitabilità per gli uomini ed al 48% per le donne.
Secondo l’International Union Against Cancer (UICC) la gran parte dei tumori diagnosticati ogni anno potrebbe quindi essere evitabile, considerando peraltro che di molti tipi di neoplasia non è stata ancora identificata la specifica causa né è stato sufficientemente chiarito in che modo i fattori di rischio possano agire in combinazione tra loro, fermo restando che il requisito essenziale della Prevenzione consiste nell’identificare le determinanti del rischio tumorale.
Il fatto che un’ampia quota di tumori sia risultata caratterizzata dall’evitabilità fornisce peso rilevante alle possibili iniziative da intraprendere ai fini di una concreta azione di Prevenzione primaria: sono quelle delineate nel Rapporto AIRTUM 2010 relativo ai 15 tumori più frequenti e dettagliate nel Rapporto stesso che è stato pubblicato sotto l’egida del Ministero della Salute e dell’Istituto Superiore di Sanità. Emerge il dato che i fattori di rischio di cancro più significativi sono rappresentati dal fumo di tabacco, attivo e passivo, e dalla dieta. Tale evidenza induce a sottolineare il rilievo che assume l’”interazione tabacco–dieta”. Infatti diete ricche di frutta e verdure sono in grado di impedire la formazione di addotti del DNA correlati al fumo il che comporta sia riduzione del danno al DNA da parte dei carcinogeni del tabacco sia promozione di altri meccanismi anticarcinogenetici: viene in tal modo contrastata la produzione di Reactive Oxygen Species (ROS) e quindi il conseguente danno ossidativo a carico degli acidi nucleici.
(Inserire Immagine Rapporto AIRTUM)
Quanto al “punto” sui risultati della Prevenzione primaria, non sono numerosi gli studi che hanno espresso significatività statistica: nella quasi totalità dei casi sono stati evidenziati trend con range molto diversi per ampiezza e una marcata numerosità di fattori confondenti, il cui ruolo influisce certamente nella valutazione dei risultati stessi, tanto più che – come è stato sottolineato in sede ASCO, giugno 2011 – non sono purtroppo disponibili al riguardo dati di trial clinici randomizzati placebo-controllati. Assai dimostrativo è comunque il dato relativo al fumo di tabacco il cui ruolo cancerogeno è legato alla sua capacità di indurre – attraverso la formazione di addotti – mutazioni del DNA, blocco dei meccanismi di repair del DNA stesso insieme ad altre importanti alterazioni cellulari. In Italia una coerente espressione del ruolo del fumo, verificata sul campo, è fornita dall’analisi dei dati ISTAT in ordine alle percentuali di fumatori registrate tra pazienti con patologie tumorali varie: 90% tra i portatori di carcinomi dell’orofaringe, 85% dei carcinomi broncogeni, 75% nei carcinomi laringei, 45% nei carcinomi esofagei e nelle neoplasie dell’apparato urinario ed infine 25% in quelle del pancreas. Parimenti espressivo è il dato relativo che emerge dai risultati ottenuti dalle forti campagne di prevenzione anti-fumo condotte in USA nello Stato della California: nel corso di un decennio si sono registrate percentuali di incidenza del carcinoma polmonare significativamente basse in parallelo con la rilevante diminuzione delle percentuali di fumatori. Negli altri Stati le percentuali di incidenza di tumori polmonari sono risultate più elevate in quanto le campagne erano state condotte con assai minore impegno.
Quanto alla farmacoprevenzione in Oncologia, può essere considerata “primaria” soltanto quella relativa a particolari situazioni: soggetti con lesioni preneoplastiche, soggetti con particolari mutazioni genetiche, specie se ereditabili (geni BRCA-1 e BRCA-2), soggetti con patologie infettive predisponenti a neoplasie (HPV, ecc.), soggetti con esposizioni prolungate a cancerogeni “professionali”.
Perplessità di ordine etico limitano in Europa il ricorso alla Prevenzione primaria chirurgica (mastectomia, salpingo-ovariectomia).
Alla luce di quanto espresso precedentemente circa i fattori di rischio, in particolare a proposito degli stili di vita, anche di fronte all’ormai consolidato concetto del “cancro malattia dei geni” suscettibili di mutazioni da parte di tali fattori, è da concludere che la pratica della Prevenzione primaria conserva – e con maggiore importanza – la sua piena validità. Il problema vero è, semmai, come condivisibilmente sostiene U. Veronesi, che “nel nostro Paese non sono sufficientemente radicate l’educazione alla salute e alla cultura della Prevenzione”.
|
RAPPORTO AIRTUM WORKING GROUP 2010
Ca. Mammella: Alcol – Fumo – Dieta – Obesità – Esercizio fisico – Terapia Ormonale Sostitutiva – (Allattamento al seno)
Ca. Colon-retto: Carni rosse – Insaccati – Fumo – Alcol – Dieta – Obesità – Attività fisica
Ca. Trachea, Bronchi, Polmoni: Fumo attivo e passivo – Radon – Metalli (Arsenico, Cadmio, Cromo) – Inquinamento atmosferico – Radiazioni ionizzanti – Dieta
Ca. Vescica: Fumo – Arilamine – Farmaci – (Parassiti)
“Possibili iniziative per Prevenzione primaria” (2)
Ca. Stomaco: Fumo – Alcol – Obesità – Dieta (Frutta e Verdura, Cibi salati, affumicati, malconservati) – H. Pylori – Asp. Flavus
Ca. Testa-Collo: Fumo – Alcol – Dieta (Frutta e Verdura) – Obesità – Virus Epstein-Barr (Ca. Naso-Faringe) – HPV
Ca. Fegato: HCV – HBV – Alcol – Obesità – Caffè – Aflatossina – Dieta (Frutta e Verdura) – Contraccettivi orali Ca. Rene, Pelvi, Uretere: Fumo – Obesità – Anilina – Fenacetina – Ciclofosfamide – Ifosfamide – Idrocarburi policiclici aromatici
“Possibili iniziative per Prevenzione primaria” (3)
Ca. Pancreas: Fumo – Alcol – Sovrappeso – Obesità – Dieta – Pesticidi – Benzidine
Ca. Tiroide: Radiazioni Ionizzanti – Carenza cronica di Iodio
Ca. Utero A) Cervice: Fumo – Obesità – TOS – Infezioni genitali (Papilloma Virus E6, E7, 52, 58)
B) Corpo: Tabacco per l’effetto antiestrogenico – Obesità – TOS – Dieta – Nulliparità
CA. Prostata: Antiossidanti? – Finasteride? – Cadmio?
Ca. Altri Siti: Melanoma – Linfomi – Leucemie
|
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
AIRTUM Working Group. La prevalenza dei tumori in Italia. Rapporto 2010. Epidemiologia e Prevenzione. 2010; 34 (supplemento 2): 150-167
BOSETTI C, LA VECCHIA C, TALAMINI R et al. Food groups and risk of squamous cell esophageal cancer in Northern Italy. Int J Cancer 2000; 87: 289-294
DOLL R, PETO R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risk of cancer in United States today. JNCI 1981; 66: 1191-308
ESMO: Handbook of cancer prevention, 2008
EUROCADET. Eurocadet: towards less cancer in Europe. 2005
FONDAZIONE UMBERTO VERONESI. Guida alla Prevenzione-oncologia. Edizione speciale Corriere della Sera 2008; 4: 1-96
FORTES C, FORASTIERE F, SCHMID G. The protective effect of Mediterranean diet on lung cancer. Nutrition and Cancer 2003; 46(1): 30-37
LI V.W. Perceptions and practices of dietary cancer prevention: comparison between physicians and patients. Proceedings of 47th Annual Meeting ASCO 2011; 1235: 1536
LOPEZ M. Prevenzione e screening del cancro. In “Oncologia Medica Pratica” 3° edizione M. Lopez ed, SEU 2010
PISANI P. Avoidable cancer in Europe: estimating etiologic fractions. Final report to the European Commission. Lyon: IARC, 2000
SOERJOMATARAM I, de VRIES E, PUKKALA E, COEBERGH JW. Excess of cancers in Europe: A study of eleven major cancers amenable to lifestyle change. Int J Cancer 2006; 120: 1336-1343
TOMATIS L, AITIO A, DAY N et al. Cancer: causes, occurrence and control. IARC Sci Publ 1990; 100: 1-352
TRICHOPOULOU A, KATSOUYANNI K, STUVER S et al. Consumption of olive oil and specific food groups in relation to breast cancer risk in Greece. JNCI 1995; 87: 110-116
UICC Manual of Clinical Oncology. 8th ed., Editor Pollock RE; USA 2004