LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NEL PAZIENTE CON I.R.C.

Dott. G. Regine

Il paziente con I.R.C. presenta problematiche secondarie alla condizione clinica determinata dalla perdita di una regolare funzionalità renale. L’imaging gioca un ruolo fondamentale nell’identificare le varie patologie collegate all’I.R.C. che possono manifestarsi a carico di svariati organi e/o apparati: reni,  apparato cardio-circolatorio, endocrino, scheletrico, gastro-intestinale.

Il rene rappresenta il principale organo bersaglio sia di patologie acquisite che congenite responsabili di I.R.C.; tra le prime si annoverano le varie forme di malattie cistiche autosomiche e/o recessive, tra le seconde: le flogosi, l’ ipertensione nefrovascolare bilaterale, le neoplasie renali bilaterali su base ereditaria, la fibrosi retroperitoneale, la litiasi renale bilaterale, neoplasie infiltranti gli ureteri (vescica, utero, prostata, colon-retto). Vi è da aggiungere che i pazienti in dialisi presentano una maggiore frequenza di sviluppare lesioni neoplastiche che tende ad aumentate con l’aumento degli anni di trattamento. L’imaging può quindi essere utilizzato sia per la diagnosi delle cause di i.r.c. che delle complicanze: la metodica di prima istanza è rappresentata dall’ecografia la cui semeiotica si basa sulla definizione delle dimensioni renali, differenzazione cortico-midollare, identificazione di formazioni cistiche più o meno complesse in rapporto alla presenza di setti, ispessimenti parietali, noduli intracistici. L’utilizzo del mezzo di contrasto ecografico di II generazione può discriminare le forme cistiche complesse da quelle semplici e può essere adoperato per monitorare quelle border-line.

 La metodica deve essere integrata dal Color-Doppler con misurazione della Velocità di picco sistolica, Indice di resistenza che se alterati ci devono far pensare alla presenza di una lesione stenotica dell’a. Renale.

La particolare situazione ematochimica del paziente con I.R.C. non controindica in assoluto l’utilizzo del mezzo di contrasto iodato uro angiografico a patto che si predisponga una seduta dialitica entro un arco di tempo non superiore alle 12 ore dall’esame; inoltre la recente segnalazione di casi di fibrosi nefrogenica sistemica (NSF) una sorta di sclerodermia potenzialmente letale, insorti dopo la somministrazione di mezzi di contrasto contenenti Gadolinio utilizzati in RM, dovrebbe portare a preferire l’utilizzo di esami T.C. più che di R.M.

Inoltre le moderne apparecchiature TC multidetettori (16-64 banchi) permettono di eseguire esami di ampi volumi corporei in breve tempo, con elevato potere di risoluzione spaziale, di eseguire ricostruzioni 3D di tipo urografico (Uro-Tac) o angiografiche (valutazione di stenosi vascolari delle aa. Renali o di altri distretti vascolari). L’elevata panoramicità della tecnica permette quindi sia di diagnosticare lesioni cancerose renali, più frequenti nei pazienti in dialisi, la degenerazione neoplastica di formazioni cistiche, identificare lesioni neoplastiche infiltrative di ambedue gli ureteri con ottimale definizione della patologia permettendo un accurato planning operatorio con riduzione sia dei tempi operatori che delle possibili eventuali complicanze.

La Rm magnetica deve essere necessariamente eseguita utilizzando i mdc paramagnetici ev che sinora non hanno determinato lo sviluppo di NSF e può essere utilizzata per la valutazione delle lesioni cistiche renali, lesioni retro peritoneali e delle patologie della pelvi infiltranti gli ureteri.

Come è ben noto i pazienti con i.r.c. tendono ad essere colpiti da una  trasformazione della cellula muscolare liscia  endoteliale; infatti questa cellula in rapporto a fenomeni multifattoriali (alterazioni del metabolismo del calcio/fosforo etc) tende a modificarsi trasformandosi in una cellula di tipo condrocita/osteoblasta-simile ciò spiegherebbe l’enorme tendenza allo sviluppo di calcificazioni vascolari.

La patologia vascolare arteriosa (stenosi, occlusioni, aneurismi), comprendendo  anche le stenosi delle coronariche, è responsabile di un alto numero di complicanze anche quoad vitam dei pazienti in dialisi e può, oggi, essere indagata con l’imaging: la Angio-TC, la Coronaro-TC , Calcium-Score, AngioRM e Cardio-Rm sono ormai metodiche ampiamente accettate dalle comunità scientifica al fine di ridurre l’incidenza di accidenti cardio-vascolari (ictus, infarti) in questi pazienti. Si tratta di tecniche che sono in grado di elaborare immagini 3D di tipo simil-angiografico con definizione del grado di stenosi della lesione; inoltre la determinazione del Calcio coronarico tramite Calcium-Score permette di elaborare la percentuale di rischio di accidente coronarico misurando la quantità di calcio depositato a livello delle  coronarie stesse senza utilizzare mezzo di contrasto ma presenta il grave limite di non potere diagnosticare le stenosi secondarie a lesioni non calcifiche che invece possono essere identificate dalla coronaro-Tc.

I pazienti con I.R.C. in dialisi possono andare incontro ad alterazioni del metabolismo Calcio-Fosforo determinando un incremento dei valori del Paratormone con conseguente Iperparatiroidismo definito secondario per distinguerlo da quello primitivo sostenuto da forme neoplastiche secernenti (adenoma). L’iperparatiroidismo secondario è in genere, oggigiorno, controllato farmacologicamente, a volte può capitare che ciò non sia possibile rendendo necessaria l’ablazione chirurgica delle stesse. L’imaging in queste situazioni appare fondamentale in quanto permette di identificare la sede anatomica delle Paratiroidi che come sappiamo non è costante. Le tecniche maggiormente adoperate a tal fine sono rappresentate dall’ecografia con color-doppler, la rm prima e dopo infusione di mdc ev, e la scintigrafia Pet (SPECT) con Tecnezio 99 sestamibi: quest’ultima presenta il vantaggio di una maggiore panoramicità rispetto alle altre.

Vi è poi tutto il capitolo dell’utilizzo dell’imaging nella valutazione della complicanze del trattamento dialitico sia attraverso fistola che per via peritoneale: le fistole a-v possono andare incontro a stenosi, dilatazioni aneurismatiche sia a livello dell’anastomosi ma anche a livello della giunzione cavo-atriale ed oggigiorno possono essere studiate in modo molto valido con l’angio-TC multidetettore oltre che con  l’ecocolordoppler che ha il limite di una minore panoramicità di valutazione. La dialisi peritoneale può essere gravata da complicanze infettive a livello peritoneale  che possono determinare quadri molto gravi di addome acuto.

Si ricorda infine che il trattamento di elezione del paziente con I.R.C. è rappresentato dal trapianto ed in questo campo l’imaging è elemento fondamentale sia per la valutazione del paziente pre-trapianto che nel follow-up precoce e tardivo di quello trapiantato identificando le possibili complicanze a breve e medio termine.