Giovanni Ralli
Dip “ Organi di senso “
Università di Roma La Sapienza
Relazione presentata alla seduta scientifica del 296° anno accademico della Accademia Lancisiana . 1 marzo 2011
L’adattamento dell’uomo sul pianeta ha richiesto il perfezionamento di alcune sensibilità specifiche che sono assolte dall’orecchio: si tratta della sensibilità al suono e della sensibilità al campo gravitazionale.
L’ambiente terrestre è costantemente attraversato dalle onde acustiche che sono una particolare energia meccanica che si propaga senza trasferimento di materia solo in presenza di un mezzo aereo, solido o liquido. L’orecchio umano non è in grado di captare tutte le onde acustiche ma solo una parte che vengono denominate onde sonore .
Oltre alla sensibilità ai suoni, l’orecchio è un organo chiave per il mantenimento dell’equilibrio grazie ai suoi recettori sensibili alla forza gravitazionale e alle sue perturbazioni . Partecipa insieme alle afferenze visive e propriocettive a produrre informazioni sulla posizione della testa rispetto al tronco e del corpo rispetto alla terra, contribuisce al mantenimento di un campo visivo stabile e controlla lo stato di tensione dei muscoli antigravitari .
L’orecchio è pertanto un organo che mette in comunicazione l’ambiente esterno con il sistema nervoso traducendo in sensazioni nervose energie fisiche quali le onde sonore e la forza gravitazionale. Per raggiungere questo risultato utilizza una strategia complessa che comporta la codifica delle stimolazioni ambientali in segnali bioelettrici .
Nell’anziano questo processo di elaborazione è meno efficiente e tale deficit si manifesta con quadri clinici caratterizzati da una diminuzione dell’udito (presbiacusia) e per una minore funzionalità dell’equilibrio (presbistasia) .
PRESBIACUSIA
La presbiacusia corrisponde al decadimento della funzione uditiva legato all’
età ed è tipicamente caratterizzata da un’ipoacusia neurosensoriale bilaterale
simmetrica più accentuata sulle frequenze acute.
Una perdita sulle frequenze superiori agli 8 khertz inizia già verso i 30 anni tuttavia ulteriori variazioni progressive della soglia uditiva avvengono dopo i 50 anni e si aggravano negli ultra 80enni. In questa ultima classe di età la presbiacusia interessa circa l’80% degli individui e rappresenta il più frequente deficit sensoriale.
L’andamento non è uniforme e la sua misura è di difficile valutazione poiché l’udito risente di numerose variabili rappresentate dalle patologie dell’orecchio medio, dalla presenza nella anamnesi di malattie sistemiche e dalla eventuale assunzione di farmaci ototossici. Una altra variabile importante è rappresentata dalla socioacusia che è l’indebolimento della funzione uditiva provocato dall’inquinamento acustico a cui la popolazione è sottoposta , volontariamente o no, durante l’arco della vita . Sotto questo aspetto è significativo il ruolo del tipo di residenza, se urbana o extraurbana, del tipo di lavoro se manuale o intellettuale e del tipo di attività ricreative.
Sono state individuate nei soggetti affetti da presbiacusia 4 diversi tipi di danno istologico dell’orecchio interno :
1. Sensoriale: caratterizzata da perdita del neuroepitelio cocleare e delle cellule di supporto di almeno 10 mm del giro basale della coclea e da un quadro audiometrico di perdita uditiva simmetrica ed in caduta sugli acuti.
2. Neurale: caratterizzata da perdita di neuroni del ganglio spirale associata a degenerazione più o meno marcata dei loro prolungamenti prevalentemente a carico del giro basale della coclea. Le cellule ciliate sono poco danneggiate e la stria vascolare è normale . Il profilo audiometrico è caratterizzato da una perdita pantonale e dal deterioramento della discriminazione vocale .
3. Metabolica: caratterizzata da atrofia della stria vascolare bilaterale e simmetrica . I neuroni del ganglio spirale e le cellule ciliate sono normali . Il quadro audiometrico è quello di una perdita pantonale.
4. Meccanica: caratterizzata da alterazioni ultrastrutturali delle stereociglia, del legamento spirale e della elasticità della membrana basilare. L’ipoacusia è pantonale.
E’ improbabile che nei singoli soggetti la presbiacusia si manifesti con uno solo dei 4 tipi di danno mentre è frequente che questi si presentino in combinazione con un tipo prevalente.
Nei maschi è più frequente un audiogramma in
discesa ripida sulle frequenze acute mentre
nelle donne è più frequente un audiogramma di tipo pantonale o di tipo
discendente lieve .
Al danno periferico si somma un danno centrale che, a differenza di quello periferico, è di difficile dimostrazione istopatologica ; esso si manifesta con l’indebolimento della attenzione uditiva, della memoria a breve e lungo termine , della capacità di preanalisi durante delle caratteristiche acustiche del segnale e del decremento della accuratezza dell’informazione uditivo-linguistica.
Un decadimento di queste funzioni si manifesta con un peggioramento della intellezione del linguaggio che aumenta quando il segnale viene presentato velocemente e/o in presenza di rumore di fondo .
Inoltre è presente un rallentamento dei tempi di reazione allo stimolo, una diminuzione delle capacità di apprendimento e una minore efficienza della memoria.
Le alterazioni della memoria a breve e lungo termine indeboliscono la capacità di categorizzare le informazioni ricevute e di confrontarle con quelle precedentemente memorizzate. Le difficoltà sono minori se è disponibile più tempo per la rielaborazione e se lo stimolo è familiare.
Nell’anziano, il declino delle capacità di integrazione centrale può portare ad una cattiva comprensione del messaggio verbale quando la parola risulta incompleta per combinazione od omissione dei vari fonemi. In situazioni normali i frammenti di messaggio vengono integrati in modo da ricostruire il messaggio originale nella sua interezza.
Il deficit altera il corretto l’accoppiamento uditivo con l’ambiente , il riconoscimento di segnali di allerta e il significato simbolico dell’udito .
L’accoppiamento uditivo con il mondo esterno si realizza a livello inconscio attraverso la percezione spaziale dell’ambiente in cui sono sempre presenti rumori quali quelli del traffico lontano, del ticchettio dell’orologio o dello stesso respiro. Una condizione di assoluta privazione sensoriale rappresenta una situazione vissuta come innaturale e pertanto risulta stressante .
Ilriconoscimento dei segnali di allerta è indispensabile per la vita quotidiana che è piena di eventi acustici che trasmettono informazioni : riguardano non solo il riconoscimento di un clacson di automobile ma anche la percezione dei passi di una persona che si avvicina, il trillo del campanello o della sveglia.
Infine, il significato simbolico dell’udito è fondamentale nella comprensione del linguaggio e quindi nella comunicazione interpersonale.
E’ stato osservato che i soggetti con grave difficoltà uditive mostrano un decremento significativo del livello cognitivo.
La presenza di una menomazione uditiva ha gravi riflessi sociali poiché interferisce sulla capacità di relazionarsi con altre persone. Tale situazione riconosce problematiche diverse a seconda dei diversi ambienti in cui si esplica e delle varie condizioni ( rumore, conversazioni multiple, stimoli sensitivi concomitanti) presenti nel singolo ambiente. L’ambiente domestico, la scuola, l’ambiente lavorativo, i sistemi di comunicazione a distanza sono tutte situazioni in cui una deficitaria comprensione del linguaggio verbale compromette in modo più o meno grave le abitudini di vita.
Frequentemente gli anziani sordi perdono interesse a mantenere i contatti sociali a causa del grande sforzo necessario per mantenere una comunicazione efficiente ; tuttavia, l’anziano assegna alla sordità un valore veramente disabilitante quando interferisce con la comunicazione con i propri familiari e solo in questo caso accetta di modificare le proprie abitudini di vita .
Attualmente, l’unico rimedio disponibile per ridurre gli effetti della presbiacusia è la protesizzazione acustica . La sua applicazione è un atto responsabile e merita un adeguato approfondimento . Una cattiva o superficiale gestione della protesizzazione acustica provoca il rifiuto della protesi il cui effetto corrisponde ad una più veloce riduzione della autosufficienza .
Uno degli obiettivi principali della protesizzazione deve essere la diminuzione della percezione della menomazione provocata dalla sordità. Con la riabilitazione, la qualità di vita può essere migliorata anche in tempi brevi; gli effetti positivi del trattamento si manifestano soprattutto nella riduzione dell’handicap psicosociale associato alla sordità, nei miglioramenti delle funzioni cognitive, della depressione e delle relazioni familiari.
L'amplificazione viene particolarmente apprezzata nella comunicazione tra le mura domestiche e non in ambienti socialmente più impegnativi .
Occorre considerare che deve essere il diretto interessato a richiedere l'intervento protesico . Gli anziani sordi spesso minimizzano l’effetto della loro perdita uditiva e quindi frequentemente non esprimono il desiderio di migliorare la loro condizione uditiva. Molto probabilmente, solo quando in famiglia si evidenziano le difficoltà comunicative, viene richiesta o accettata la protesizzazione . E’ questa quindi la vera motivazione da ricercare nel momento della prescrizione della protesi acustica.
Sovente, l’anziano ipoacusico si presenta alla valutazione non per una necessità personale, ma in quanto sollecitato da parenti o amici; in alcuni casi la protesi viene vissuta come una imposizione e finisce dopo breve tempo per essere abbandonata .
Prima di prescrivere la protesi, è importante che il paziente sappia che la protesi consente solo un’amplificazione del segnale e non è in grado di ripristinare completamente l’udito presente prima dell’insorgenza della sordità .Una causa frequente di protesizzazione fallita è dovuta alle aspettative irrealistiche sulla efficacia della protesi acustica per la soluzione dei problemi uditivi.
Di solito, coloro che utilizzano per la prima volta l’amplificazione acustica sono sorpresi e spesso in modo negativo; alcune persone si aspettano che la protesi ripristini l’efficienza uditiva in modo sovrapponibile all’udito normale, altri invece credono che l’apparecchio possa fornire un aiuto di scarso valore. Nessuna di queste aspettative è realistica : se un individuo immagina la correzione completa del deficit uditivo rimarrà deluso, mentre se l’ipoacusico è pessimista e pensa che la protesi non sarà di alcun aiuto, allora facilmente non sarà disposto a sforzarsi per adeguarvisi e, di conseguenza, ne trarrà scarsi benefici.
Quando una persona prova la protesi acustica per la prima volta spesso trova che i suoni sono diversi rispetto alle aspettative o ai ricordi. Questo è il risultato della combinazione derivante dall’effetto di filtro operato dalla sua perdita uditiva abbinato alle caratteristiche frequenziali della protesi. Il protesizzato deve abituarsi a percepire il linguaggio verbale e i rumori ambientali attraverso la protesi acustica.
Nell’ anziano l’aspetto estetico continua ad avere una grande importanza rispetto l’accettazione della protesi. Di frequente la protesizzazione viene rifiutata in quanto rende evidente un deficit che si vuole tener nascosto. E’ infatti frequente assistere alla richiesta di protesi piccole. Una protesi retroauricolare è spesso rifiutata in favore di una endoauricolare a prescindere dalle prestazioni uditive solo in base a fattori puramente estetici. Occorre però considerare che la miniaturizzazione dei circuiti con la creazione di protesi endoauricolari sempre più piccole presenta alcune problematiche connesse con la ridotta destrezza manuale nel paziente senile. Con l’invecchiamento si ha una perdita della sensibilità tattile e può diventare complesso stabilire se la protesi è inserita in modo corretto; risulta inoltre difficile accedere ai comandi manuali e provvedere alle regolazioni di volume od all’accensione. Per un ottimale utilizzo della protesi è necessario che il paziente conosca a fondo l’apparecchio da utilizzare sia per quanto riguarda i comandi o le regolazioni a sua disposizione sia per la normale manutenzione.
PRESBISTASIA
La presbistasia è la ridotta efficienza dell’equilibrio della popolazione anziana ed è strettamente legata ai processi di invecchiamento .
Nel paziente anziano le patologie dell’equilibrio sono frequenti e pertanto è utile individuare il confine tra condizione fisiologica e quella patologica.
L’equilibrio nell’uomo è garantito da un sistema capace di integrare le informazioni sensoriali visive, vestibolari, propriocettive e tattili relative alla posizione e al movimento della testa e del corpo e di generare una risposta motoria appropriata a controlare la posizione e i movimenti .Con il progredire dell’età si verifica un progressivo indebolimento di tutte le strutture che compongono il sistema. Si realizza una graduale riduzione dell’acuità visiva, dell’adattamento al buio, della capacità di accomodazione e della percezione della profondità. All’interno del sistema vestibolare periferico appaiono significativi cambiamenti degenerativi * .Si riducono la sensibilità propriocettiva, vibratoria e tattile. Può essere alterata l’integrazione a livello centrale degli input sensoriali e delle risposte motorie; si allungano i tempi di reazione; le risposte posturali volontarie possono essere ritardate anche da un diminuito livello di attenzione. Si verifica una riduzione della massa muscolare, della forza, della potenza e della resistenza muscolare, in particolare nei muscoli antigravitazionali (quadricipiti ed estensori dell’anca). Si riduce la flessibilità articolare. Può essere presente un’aumentata tendenza alla cifosi dorsale con spostamento in avanti del baricentro rispetto alla base di appoggio del corpo.
La stazione eretta bipodale è intrinsecamente instabile a causa del rapporto sfavorevole tra l’ altezza del nostro corpo e le dimensioni della base di appoggio nonché del fatto che i due terzi del peso del nostro corpo (testa, tronco, arti superiori) sono concentrati nella metà superiore.
La stazione eretta da fermo è una prestazione della vita quotidiana relativamente semplice; il sistema di controllo posturale ha come obiettivo il mantenimento del centro di massa corporea entro la base di appoggio. Il centro di gravità del nostro corpo oscilla continuamente, sia in senso anteroposteriore che in senso laterolaterale, rispetto al centro di pressione, ossia al punto su cui la forza di reazione del terreno si applica alla pianta del piede. Dal centro di pressione originano i comandi per attivare i centri spinali e sopraspinali del sistema di controllo posturale i quali, a loro volta, attivano automaticamente i meccanismi neuromuscolari che generano le oscillazioni correttive che mantengono il centro di gravità all’interno del poligono di appoggio .
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* La degenerazione non è uniforme ma sembra avvenire in alcuni distretti più che in altri .
Nella cresta ampollare dei canali semicircolari la popolazione cellulare delle cellule cigliate rimane stabile fino ai 40 anni .Successivamente, si ha una perdita di cellule che raggiunge il 40-60% negli individui di 70 anni . Alla stessa età è stato trovato che anche le cellule delle macule subiscono una riduzione ( 21% macula dell’utricolo , 24% macula del sacculo ) E’ presente una riduzione pari al 37% del numero delle fibre del nervo vestibolare nei soggetti di 75 anni.E’ stata inoltre osservata, dopo i 60 anni, una riduzione del numero delle cellule del ganglio di Scarpa. La degenerazione delle cellule cigliate precede la degenerazione delle cellule del ganglio di Scarpa . E’ stata dimostrata una perdita neuronale di cellule nucleari vestibolari pari al 3 % per decade dai 40 ai 93 anni . La perdita è più rilevante nel nucleo vestibolare superiore e meno nel nucleo mediale .
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Il sistema di controllo posturale utilizza due strategie: di caviglia o di anca. La strategia di caviglia, caratterizzata da un complesso di attivazione neuromuscolare dal basso in alto , è più semplice ed ha un basso costo energetico: è utilizzata prevalentemente dai giovani. La strategia di anca richiede un complesso di attivazione neuromuscolare dall’alto in basso , è più complessa e comporta una maggior richiesta energetica, ma è più sicura . E’ possibile passare da una strategia all’ altra in rapporto alle condizioni ambientali, alle condizioni individuali o alla differente rappresentazione mentale della difficoltà del compito assegnato. Anche le strategie riguardanti il peso relativo delle informazioni sensoriali (visive, vestibolari, propriocettive) possono essere modificate in rapporto alle caratteristiche del contesto sensoriale: nella stazione eretta su una base rigida e in un ambiente ben illuminato i pesi relativi dell’ informazione somatosensoriale, visiva e vestibolare sono rispettivamente 70, 10 e 20 %; nella stazione eretta su una superficie morbida o instabile il peso dell’ informazione visiva e vestibolare aumenta, a spese di quello dell’ informazione propriocettiva.
Il cammino è una prestazione della vita quotidiana più complessa e dinamica, in cui l’ obiettivo del sistema di controllo posturale è di assicurare una sicura e regolare progressione in avanti del nostro corpo. Ciò si realizza attraverso una serie di ciclici e automatici aggiustamenti posturali denominato “ il ciclo del passo “ prodotti da un meccanismo centrale a sede spinale o sopraspinale. Il ciclo del passo consiste in una fase di appoggio sui due piedi, durante la quale il centro di gravità del corpo passa dall’ uno all’ altro, e in una fase di appoggio su un solo piede, che copre l’ 80 % del ciclo stesso, durante la quale il centro di gravità cade in avanti e verso la linea mediana e non si trova mai entro la base di appoggio del piede, ma ne sfiora il bordo mediale . Durante il cammino il centro di gravità del corpo muove in avanti oscillando continuamente in senso laterale e la stabilità laterale è mantenuta dal controllo laterale del tronco e dall’ appoggio laterale del piede . Il controllo dell’ equilibrio durante la marcia su un terreno a rischio è regolato da due meccanismi: il meccanismo proattivo e il meccanismo retroattivo.
Il meccanismo di controllo proattivo interviene prima che il corpo incontri una potenziale minaccia alla sua stabilità. Esso comporta l’ individuazione precoce dei potenziali rischi ambientali di caduta e l’ implementazione di meccanismi di controllo posturali e locomotori prima del reale contatto. La visione e l’ attenzione sono la chiave per la precoce individuazione di questa potenziale causa di caduta. Una volta individuate le caratteristiche e la gravità della minaccia, entrano in gioco complessi processi di integrazione sensitivo-motoria per implementare prontamente le appropriate modifiche dell’ andatura.
Il meccanismo di controllo retroattivo entra in gioco dopo che si è verificato l’ evento perturbante l’ equilibrio, come una scivolata o un urto contro un ostacolo.
E’ oggi provato che anche la stazione eretta o il cammino in condizioni ottimali (buona possibilità di visione, appoggio su terreno solido, situazione non perturbata), pur essendo attività posturali abbastanza semplici, richiedono l’ impegno di risorse cognitive. In condizioni più complesse (in piedi su una stretta superficie, in piedi su un terreno morbido, scivoloso o irregolare, condizioni visive non ottimali) i compiti posturali richiedono un impegno delle risorse cognitive ancora maggiore. In particolare è richiesto un maggior contributo delle strutture corticali coinvolte nell’ attenzione motoria (corteccia premotoria) e nella rappresentazione interna del nostro corpo nelle tre dimensioni (lobo parietale).
Inoltre, le situazioni posturali che si incontrano nella vita quotidiana sono generalmente associate a prestazioni cognitive: è la regola, piuttosto che l’ eccezione, che le persone svolgono compiti posturali statici o dinamici come stare in piedi da fermo o camminare contemporaneamente a compiti cognitivi: conversare mentre si passeggia, ascoltare musica mentre si fa jogging.
In queste situazioni, le nostre risorse di attenzione devono essere ripartite in modo da assolvere opportunamente entrambi i compiti.
Nella stazione eretta da fermo, l’ anziano utilizza prevalentemente la strategia di anca. Questa, anche se comporta una richiesta energetica superiore a quella della strategia di caviglia, più utilizzata nel giovane, mantiene meglio il centro di massa corporea entro la base di appoggio ed è quindi la strategia più sicura per evitare le cadute. Per le stesse ragioni la stessa strategia è utilizzata prioritariamente dai pazienti con patologie vestibolari. Comunque, già nella stazione eretta da fermo l’ anziano ha un controllo posturale minore del giovane, come dimostrato dalla maggiore ampiezza delle oscillazioni corporee : uno dei fattori concorrenti è l’ aumentata soglia di detezione dell’ inclinazione del capo, dovuta alla diminuita sensibilità dei recettori maculari.
Anche durante il cammino in condizioni ottimali, gli anziani assumono un andatura più rigida e controllata. Si muovono più lentamente e fanno passi più corti. Questo perché essendo diminuita la capacità di mantenere una postura eretta della parte superiore del tronco sul piano sagittale durante il passo, gli anziani riducono la lunghezza del passo per ridurre la forza di reazione del terreno al momento dell’ appoggio del tallone. Inoltre, negli anziani l’ ampiezza del passo è minore che nei giovani, il che comporta un restringimento del poligono di appoggio, probabilmente per una ridotta capacità di controllo degli abduttori dell’ anca. E di conseguenza, nel ciclo del passo le oscillazioni laterali del corpo sono più ampie. Negli anziani, la variabilità della lunghezza e dell’ ampiezza del passo tra un passo e l’ altro è maggiore che nei giovani, per una ridotta capacità di controllo della stabilità anteroposteriore e laterale dovuta ad una perdita dell’ automaticità del cammino.
Una diminuzione delle risorse cognitive corrisponde ad una dimunizione della capacità di svolgere due compiti contemporaneamente. E’ una osservazione comune che gli anziani si fermano quando iniziano una conversazione con un compagno con cui stanno camminando. Questo ha portato alla formulazione del modello “posture first” secondo il quale in situazioni di competizione gli anziani prioritizzano la stabilità posturale a spese delle prestazioni cognitive. In situazioni di attenzione divisa, gli anziani a differenza dei giovani danno la priorità al controllo della postura, specialmente nel caso di anziani fragili con problemi di equilibrio, in cui l’ evitare le cadute diviene un fattore critico di sopravvivenza.
La caduta è un movimento scorretto che porta il centro di gravità del nostro corpo fuori dalla base di appoggio. Escluse condizioni di patologia, si verifica generalmente durante il cammino, quando il sistema di controllo posturale è incapace di compensare adeguatamente l’ effetto di una forza esterna che impedisce la progressione di una gamba, ad esempio l’ urto contro un ostacolo, o accelera l’ avanzamento del tronco, ad esempio una spinta da dietro o una scivolata.
Ma le cadute occorrono non tanto nel corso di una marcia normale quanto nel corso di una marcia su un terreno sconnesso o in condizioni di scarsa visibilità o in caso di disattenzione: un inciampo , una scivolata ,un passo falso in ambiente poco illuminato oppure quando l’ attenzione è deviata da una conversazione, dall’ osservazione di un particolare del paesaggio, dall’ ascolto di musica. Pertanto, il controllo motorio durante la marcia deve tenere conto delle condizioni dell’ individuo (età, condizioni fisiche, grado di attenzione), del compito che deve svolgere (camminare o camminando parlare, guardare, ascoltare), delle caratteristiche dell’ ambiente (terreno sconnesso o scivoloso) .
L’ invecchiamento dei sistemi sensitivo-motori coinvolti nel controllo posturale è considerato la principale causa dell’ andatura tipica dell’ anziano – presbiastasia - e della aumentata tendenza alla caduta.
A livello entrata, l’ invecchiamento determina più carenze : a carico della vista esso riduce l’ acuità visiva e la sensibilità ai contrasti ; l’ invecchiamento del sistema vestibolare comporta una diminuita capacità di detezione della posizione e dei movimenti della nostra testa ; la riduzione della sensibilità tattile della pianta dei piedi dà luogo ad una riduzione dei segnali afferenti dal centro di pressione ; la senescenza dei recettori dei muscoli e delle articolazioni determina una riduzione dei segnali di posizione e di movimento di una parte del corpo rispetto alle altre e , in particolare, dei rapporti, arti-tronco e tronco-testa.
A livello centrale il deterioramento posturale dell’ anziano è ulteriormente favorito dalla diminuzione delle capacità dei centri spinali e sopraspinali che controllano la postura e il cammino di integrare le informazioni multisensoriali. A livello uscita entra in gioco la diminuzione della forza e del coordinamento dei muscoli degli arti inferiori, in particolare degli estensori antigravitazionali.
Infine, non solo le funzioni sensitivo-motorie ma anche le funzioni cognitive declinano nel corso della vita: è quindi indubitabile che l’ invecchiamento modifica l’ interazione tra compiti posturali e compiti cognitivi.
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