Trattamento dell’ insufficienza renale cronica in predialisi

Prof. Francesco Pugliese

L’insufficienza renale cronica (IRC) è ormai diventato un problema di salute pubblica di proporzioni epidemiche, interessando un numero sempre maggiore di soggetti della popolazione adulta . Negli Stati Uniti , si calcola che la popolazione affetta da IRC sia di circa 20 milioni. L’incidenza annua dell’IRC terminale è di circa 100.000 casi negli USA e di 9.000 in Italia. Questi numeri sono in continuo crescita con un aumento previsto, da qui a 10 anni, di circa il 70%. Tutto ciò implica dei costi enormi , basti pensare che in Italia la dialisi assorbe circa 1,7% dell’intera spesa sanitaria, ovvero circa 1,5 miliardi di euro. Il problema dell’IRC va allora affrontato insistendo soprattutto sull’educazione della classe medica, in considerazione del fatto, che nonostante la terapia iniziale e i tests diagnostici siano economici e piuttosto semplici, tuttavia non vengono  adeguatamente applicati. E’ opportuno innanzitutto aver chiaro il concetto di malattia renale cronica intesa come :

1. Danno renale che dura da più di tre mesi, definito da anomalie strutturali o funzionali , con o senza riduzione della velocità di filtrazione glomerulare  (VFG) , manifestato da :
   1. Anomalie isto-patologiche ovvero :
   2. Segni di danno renale come proteinuria,ematuria cilindruria, o anomalie renali all’esame per immagine.
2. Riduzione dell VFG < 60 ml/min/1,73 m² per ≥ 3 mesi con o senza segni di danno  renale.

La malattia renale cronica è inesorabilmente progressiva, quindi, una volta accertata la presenza, è fondamentale identificarne le cause e i vari stadi, per poterne seguire l’evoluzione e mettere in atto un trattamento capace di rallentare la progressione verso l’IRC terminale.

Stadi di malattia renale cronica

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Stadio            Descrizione                                                                                       VFG

     1                   Danno renale con normale o aumentata VFG                             >/=  90

     2                   Danno renale con modesta riduzione della VFG                         89 – 60

     3                   Moderata riduzione della VFG                                                      59 – 30

     4                   Grave riduzione della VFG                                                            29 – 15

     5                   Insufficienza renale terminale                                                    < 15 o dialisi

VFG = velocità di filtrazione glomerulare

Negli stadi precoci (1 e 2), strategie terapeutiche come il controllo glicemico, della pressione arteriosa, e l’astensione dal fumo, possono essere efficaci nel ritardare la progressione del danno renale. I sintomi di IRC sono più chiaramente associati allo stadio 3, in cui il declino della funzione renale è più marcato e possono essere già presenti complicazioni come l’anemia e l’iperparatiroidismo secondario. Con la progressione allo stadio 4, predominano segni e sintomi che includono l’uremia, disordini elettrolitici e alterazioni dell’equilibrio acido-base (acidosi metabolica). Lo stadio 5 rappresenta l’insufficienza renale terminale, per cui si rende necessaria la dialisi, il trapianto, ovvero altre terapie sostitutive renali. La malattia renale cronica è associata ad un rischio elevato di morte prematura per cause cardiovascolari.  La presenza di IRC raddoppia il rischio di morte nei soggetti affetti ; la malattia cardiovascolare ne è la causa più comune (48%) . Esiste una stretta correlazione inversa tra funzione renale e rischio di morte cardiovascolare, per cui si possono considerare fortunati quei pazienti che riescono a raggiungere la fase terminale dell’IRC. Di qui, la necessità di migliorare la cura dei pazienti attraverso il trattamento dei fattori di rischio cardiovascolare fin dalle prime fasi della malattia renale cronica. Le attuali strategie terapeutiche  mettono in risalto l’importanza di terapie mirate a migliorare la morbilità e la mortalità di questi pazienti e a prevenire o ritardare la progressione verso l’IRC terminale.

 Strategie e obbiettivi per la protezione reno- e cardiovascolare nei pazienti con malattia renale cronica

æARB : Antagonisti recettoriali dell’angiotensina II

* Obbiettivo : 125/75 mmHg con proteinuria  > 1 g/24 ore

# LDL colesterolo < 70 mg/dl in presenza di malattia cardiovascolare

Nonostante la disponibilità di trattamenti efficaci a rallentare la progressione del danno renale, la valutazione dei pazienti a rischio di malattia renale, il loro invio ad uno specialista nefrologo , e perfino il tipo ti terapia dopo la diagnosi, sono inadeguati ! Allora quali sono i soggetti a rischio e come gestire il paziente con malattia renale cronica?

Soggetti a rischio di malattia renale cronica

1. Diabetici
2. Ipertesi
3. Familiarità per malattia renale
4. Cardiovascolari
5. Obesi

Gestione del paziente con malattia renale cronica

1. Mantenere la pressione arteriosa < 130/80 mmHg
2. Usare ACE inibitori e ARB
3. Di solito è necessario più di un farmaco e un diuretico dovrebbe far parte del regime terapeutico
4. Miglior controllo glicemico possibile nei diabetici
5. Dieta ipoproteica (aiuto di un dietista)
6. Consultare il nefrologo il prima possibile
7. Affidarlo allo specialista nefrologo se la VFG < 30 ml/min/1,73 m²
8. Monitorare elettroliti, emoglobina, calcio  e fosforo
9. Trattare il rischio cardiovascolare, specialmente fumo e dislipidemia

In conclusione, presenza di danno renale significa rischio di progressione verso l’IRC e di morte prematura per cause cardiovascolari. La diagnosi ed il trattamento precoce di malattia renale cronica possono ridurre in maniera consistente il graduale declino della funzione renale e, di conseguenza, il rischio cardiovascolare.

Prof. Francesco Pugliese

Cattedra di Nefrologia

Università di Roma “La Sapienza”

UOC di Nefrologia e Dialisi

Azienda Policlinico Umberto I

Viale del Policlinico 155

00161 Roma