ARTRITE REUMATOIDE: OVERVIEW

Roberta Priori ,  Antonina  Minniti

UOC Reumatologia Policlinico Umberto I , Sapienza Università di Roma

L’Artrite Reumatoide (AR) è una patologia infiammatoria cronica sistemica, a patogenesi autoimmune, che interessa elettivamente le articolazioni diartrodiali.

La prevalenza dell’AR è costante in molte popolazioni, attestandosi intorno allo 0,5-1% negli adulti Caucasici¹, mentre l’incidenza annuale stimata nel Regno Unito è di 36/100.000 per le donne e 14/100.000 per gli uomini ². Il sesso femminile è il più colpito, con un rapporto tra F:M di 2-4:1, e la fascia d’età maggiormente interessata va dalla IV alla V decade.

L’eziologia non è nota, ma la suscettibilità allo sviluppo dell’AR sembrerebbe derivare sia da fattori genetici, necessari ma non sufficienti per lo sviluppo della patologia, che da fattori ambientali (fumo, dieta, agenti microbici). L’esistenza di basi genetiche è supportata dalla concordanza tra gemelli monozigoti del 15-30%, mentre figli di soggetti affetti da AR mostrano un rapporto standardizzato di incidenza di 3,02 e i germani degli stessi di 4,64 ³. Tra i geni HLA, l’associazione più forte è con l’allele HLA-DRB1 di classe II del sistema maggiore di istocompatibilità ⁴. Vari alleli nella porzione di riconoscimento dell’epitopo delle molecole HLA esprimono una sequenza amminoacidica altamente conservata, detta shared epitope (SE) ⁵, che mostra la maggiore associazione con la suscettibilità per l’AR. Gli alleli HLA-DRB1 con lo SE sono associati allo sviluppo di forme di AR positive per gli anticorpi anti-proteina citrullinata (ACPA), e sarebbero direttamente coinvolti nella loro produzione.

Il fumo è la prova di come la connessione tra geni e ambiente sia essenziale nella genesi dell’AR: la presenza contemporanea di SE e abitudine al fumo comporta un notevole aumento del rischio di sviluppo dell’ AR, dimostrando un sinergismo dei due fattori ⁶.

Il punto di convergenza dei vari fattori di rischio è l’alterazione della regolazione post-trascrizionale, culminante nel processo di citrullinazione di diversi antigeni self, in seguito al quale i residui di arginina vengono convertiti in citrullina ⁷. La perdita della tolleranza verso questi neo-epitopi, riconosciuti dagli HLA contenenti lo SE, induce la formazione degli APCA, che rivestono un importante ruolo diagnostico, predittivo, essendo rilevati in epoca pre-clinica, e prognostico, associandosi a forme più aggressive ⁸ . Il processo di citrullinazione e risposta al self si realizza prevalentemente nei linfonodi e nel midollo osseo .La principale struttura target del processo patologico nell’AR

è rappresentato dalla membrana sinoviale; meccanismi locali di natura microvascolare, neurologici, biomeccanici e microtraumatici sarebbero fattori predisponenti per la localizzazione articolare della flogosi.

 A tale livello le cellule e le molecole del sistema immune innato cooperano con quelle del sistema immune adattativo per dare inizio, sostenere ed amplificare il processo flogistico.  Vengono prodotte numerose citochine proflogogene ad effetto pleiotropicoc, tra cui il TNF-α e l’IL-6.  metalloproteinasi ed amine vasoattive che mediano il danno sinoviale. Gli osteoclasti, infine, attivati attraverso la via RANK-RANKL,  concorrono al riassorbimento del tessuto osseo subcondrale ⁹ . La sinovia va   incontro ad  iperplasia   ed  angiogenesi con formazione del cosiddetto panno sinoviale, tendente all’invasione della cartilagine adiacente. I processi immunologici iniziano già  in una fase subclinica; qualora la patologia progredisca, emergeranno i primi sintomi, a cui oppure potrà seguire lo sviluppo di una forma clinica completa di AR ¹⁰ .

Il quadro clinico dell’AR è quello di una poliartrite simmetrica ad andamento aggiuntivo e centripeto, a carico principalmente delle articolazioni interfalangee prossimali (IFP) metacarpofalangee delle mani, dei polsi, seguite come frequenza dalle metatarsofalangee e IFP dei piedi, ginocchia e caviglie. Per fenomeni di sublussazione, tardivamente si instaurano delle deformità: a livello delle mani la deviazione ulnare a colpo di vento delle dita, le dita a collo di cigno o ad asola e il pollice a zeta, e a livello dei piedi le dita a martello e il piede triangolare.

La natura sistemica dell’AR emerge con la comparsa delle manifestazioni extra-articolari: noduli reumatoidi, vasculiti, Sindrome di  Sjögren    secondaria, episcleriti, fibrosi polmonare, pericardite, mononeuriti multiple, amiloidosi renale, alterazioni ematologiche, Sindrome di Felty ¹¹. I noduli reumatoidi, la manifestazione extra-articolare più frequente, interessano il sottocutaneo delle prominenze ossee e iuxta-articolare, e raramente possono coinvolgere il parenchima polmonare, le corde vocali, le sclere e l’endocardio.

I primi criteri classificativi furono quelli proposti nel 1987 dall’American College of Rheumatology¹²; nel 2010 sono stati validati dei nuovi criteri, che valutano il numero di articolazioni colpite, la presenza di FR e APCA, l’elevazione delle proteine di fase acuta e la durata dei sintomi .  Rispetto a quelli del 1987, i criteri del 2010 permettono una classificazione dell’AR in uno stadio più precoce, con alta sensibilità ma con una minore specificità ¹³.

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