TUMORI POST-TRAPIANTO
P. PISELLI*
Il trapianto d’organo rappresenta una delle più importanti conquiste cliniche del secondo millennio per i positivi risvolti clinici nella cura di numerose malattie ad evoluzione sfavorevole e non efficacemente trattabili. Nel corso dell’anno 2012 sono stati effettuati in Italia circa 3000 trapianti di cui la metà di rene ed un terzo di fegato [fonte Centro Nazionale Trapianti, www.trapianti.salute.gov.it].
Negli ultimi trenta anni sono stati sviluppati e perfezionati numerosi protocolli terapeutici che in maniera più specifica cercano di inibire il rigetto, cercando di salvaguardare almeno in parte una residua capacità del Sistema Immunitario di difendere l’organismo con la diminuzione degli effetti collaterali connessi all’impiego cronico di farmaci. Attualmente la sopravvivenza a cinque anni dal trapianto è più del 90% nei trapiantati di rene e circa del 70% nei trapiantati di fegato.[1]
Tuttavia, l’uso di farmaci immunosoppressivi antirigetto necessari per il successo del trapianto e per la sopravvivenza stessa del paziente è direttamente associato a una aumentata frequenza di infezioni e di tumori associati a infezioni virali, quali il sarcoma di Kaposi (SK) e alcuni tipi di linfomi non-Hodgkin (LNH), le principali cause di morbilità e mortalità nelle persone sottoposte a trapianto d’organo; in termini di incidenza tale rischio è quantificabile in aumento di circa 2-3 volte di sviluppare un qualsiasi tumore de novo post-trapianto.[1] L’esposizione prolungata a farmaci immunosoppressivi, infatti, sembra influenzare negativamente la capacità di immunosorveglianza antivirale e antitumorale e potenziare l’effetto carcinogenico di alcuni fattori di rischio, quali i raggi ultravioletti ed inoltre alcuni farmaci, sembrano in grado di promuovere la carcinogenesi attraverso meccanismi indipendenti dal meccanismo immunosoppressivo.[2]
In aggiunta alla produzione di nuove conoscenze sulla cancerogenesi, la quantificazione del rischio di cancro nelle persone sottoposte a trapianto d’organo ha importanti ricadute per lo screening e il monitoraggio di questi pazienti. Questo aspetto acquisisce una particolare importanza in Italia, poiché la maggior parte delle conoscenze deriva da studi condotti negli Stati Uniti, in Canada, in Australia e Nuova Zelanda, in Giappone e nel Nord Europa.[3]
Nel corso dell’ultimo decennio sono stati condotti dal nostro gruppo (Gruppo di Studio Immunosoppressione e Tumori) alcuni studi tesi a quantificare nel nostro paese il rischio di sviluppare un tumore de novo dopo trapianto d’organo solido. Allo stato attuale sono coinvolti 17 centri trapiantologici che effettuano trapianti di rene (circa 9000 pazienti), 10 che effettuano trapianti di fegato (4500 pazienti) e 2 trapianti di cuore (1500 pazienti) e polmone (350 pazienti) rispettivamente.
Per quanto riguarda i trapiantati di rene l’analisi condotta sui dati di 7217 pazienti trapiantati tra il 1997 e il 2007 ha permesso di osservare 395 tumori de novo in 382 riceventi con un rischio complessivamente aumentato di 1.7 volte (IC 95%: 1.6-1.9) rispetto alla popolazione generale di pari età e sesso (calcolato come rapporto standardizzato di incidenza o SIR). Il rischio è stato particolarmente elevato per la Sarcoma di Kaposi (SIR=135), e per i tumori del labbro (9.4), il carcinoma renale (4.9), il linfoma non Hodgkin (4.5) e il mesotelioma (4.2); per quanto riguarda i tumori solidi nel loro complesso l’aumento è stato solo del 10% (SIR=1.1, p=0.20). In generale il rischio aumentava con l’età e diminuiva con l’impiego di inibitori di mTOR.
Analoga esperienza condotta su 2770 trapiantati di fegato ha mostrato un rischio aumentato di 1.7 volte (IC 95%: 1.4-1.9). Aumenti significati sono stati osservati per il Sarcoma di Kaposi (SIR=56.0), Linfoma non-Hodgkin (7.5) e per i tumori della laringe (5.0), esofago (9.0), lingua (8.7) e per i tumori testa-collo in genere (4.8) e per il melanoma (2.8). Considerando i fattori di rischio oltre all’aumento del rischio neoplasitico con l’aumento dell’età è emerso un aumento di circa il doppio dei casi di tumori (principalmente tumori testa-collo) per i pazienti con storia di alcoolismo rispetto al resto della coorte considerata.
Anche se riferito ad un numero minore di pazienti anche per quanto riguarda i trapiantati di cuore e di polmone il rischio di sviluppare un tumore post-trapianto è risultato aumentato di 2.4 nei trapiantati di cuore e 3.1 nei trapiantati di polmone con rischi significativamente aumentati per il Sarcoma di Kaposi, Linfoma non-Hodgkin e tumori del polmone in particolare.
In base ai dati del Gruppo di Studio Immunosoppressione e Tumori Questi, vi è una conferma del fatto che i pazienti italiani sottoposti a trapianto d’organo solido siano ad elevato rischio neoplastico (per tutte e quattro le sedi studiate). Tale aumento però non è generalizzato ma ristretto soprattutto ai tumori associati ad infezioni virali (ad esempio, sarcoma di Kaposi o Linfoma non-Hodgkin) o a fattori di rischio presenti in questi pazienti, ovvero i tumori del rene nei trapianti renali legati allo stato uremico o ai tumori legati alcol/fumo, quali i tumori testa-collo, esofago e laringe in quelli di fegato e polmone nei trapiantati di cuore/polmone.
Queste evidenze indicano la necessità di approntare opportuni modelli di screening/sorveglianza in questi pazienti in modo prevenire o almeno anticipare la diagnosi di tumori post-trapianto. Le prime evidenze di una diminuzione del rischio di sviluppare un tumore dopo impiego di farmaci immunosoppressori che inibiscono mTOR, apre inoltre la possibilità di impiegare tali farmaci almeno in un gruppo di pazienti a maggior rischio.
Bibliografia
1 Buell J.F., Gross T.G., Woodle E.S. (2005). Malignancy after transplantation. Transplantation, 80: S254 –S64
2 Piselli P., Busnach G., Fratino L., et Al. (2013). De Novo Malignancies after Organ Transplantation: Focus on Viral Infections. Curr Mol Med., in stampa.
3 Piselli P., Serraino D., Segoloni G., et Al. (2013). Risk of de novo cancers after transplantation: results from a cohort of 7217 kidney transplant recipients, Italy 1997-2009. Eur J Cancer, 49: 336-44.
DR. PIERLUCA PISELLI Dipartimento di Epidemiologia e Ricerca Pre-Clinica - I.N.M.I. "L. Spallanzani" I.R.C.C.S.
PER IL GRUPPO DI STUDIO IMMUNOSOPPRESSIONE E TUMORI