Diagnostica per immagini della NAFLD
Dr. A. Pellicelli
UOC Epatologia (Direttore Prof F.Soccorsi)
Abstract: Hepatic steatosis is frequently encountered disease in medical practice and it has a great importance due to the potential evolution towards cirrhosis.
A series of imaging techniques may be used for the diagnosis and quantification of hepatic steatosis: ultrasonography, computed tomography and not least magnetic resonance. The dagnosis of NAFLD is made only through the liver biopsy. The contribution of each of the afore mentioned methods in the diagnosis of the hepatic steatosis will be discussed.
Ecografia epatica e steatosi
Rispetto ad altre metodiche per immagini, l’ecografia è ripetibile nel tempo in quanto non impiega radiazione bensì ultrasuoni. Le modificazione della tessitura epatica visibili all’ecografia sono palesi quanto almeno vi è nel fegato un infarcimento di grasso superiore al 15-20%.
A livello ecografico in corso di steatosi sono presenti le seguenti alterazione:
-aumento di volume del fegato;
-aumento dell’ecogenicità del parenchima epatico (fegato iperiflettente) rispetto alla milza o al rene di destra presi come organi di comparazione (figura 1)
-attenuazione del fascio di ultrasuoni in profondità specie nelle steatosi di grado più importante;
-scarsa visualizzazione del tronco della vena porta.
L’aumento dell’ecogenicità del parenchima epatico rispetto alla milza presa come organo di paragone ha un valore predittivo positivo di 0.87. Un particolare tipo di steatosi è rappresentata dalla cosiddetta steatosi a zolle o zonale che può realizzare degli aspetti pseudonodulari epatici (Figura 2) , in alcuni casi altre metodiche per immagini devono essere impiegate per differenziare tali zone da lesioni focali del parenchima epatico di altra natura. Vi è considerare che tali pseudonoduli, al contrario di lesioni maligne del parenchima epatico, non comprimono e dislocano le vene sovraepatiche in quanto non sono di per sé lesioni focali infiltranti. Inoltre anche le zone risparmiate dall’infarcimento di grasso chiamate “zone di risparmio” possono realizzare a volte delle lesioni che debbono essere differenziate da lesioni epatiche focali. Le “aree di risparmio” t però sono normalmente localizzate in sede pericolecistica o al di sopra della vena porta per motivi legati probabilmente ad una ridotta irrorazione di tali sedi e quindi una conseguente riduzione del deposito grasso.
In conclusione l’ecografia epatica è una metodica semplice e ripetibile ma presenta dei svantaggi in quanto non è in grado di formulare una diagnosi specifica di NAFLD o NASH, non è in grado di quantificare il contenuto di grasso epatico e non può differenziare la steatosi da una fibrosi iniziale del fegato. Inoltre in individui particolarmente obesi o con abbondante meteorismo intestinale l’esame ecografico non è realizzabile in quanto vi è una aumentata impedenza acustica agli ultrasuoni da parte dell’aria contenuta nell’addome.
Tomografia assiale computerizzata
La tomografia assiale computerizzata (TC) è una metodica per immagini normalmente impiegata nello studio della steatosi epatica. La steatosi epatica è in grado di determinare una attenuazione della densità del segnale epatico espresso in unita Hounsfield. Nel soggetto normale il valore di attenuazione del fegato è normalmente di 50-57 unità Hounsfield nella TC senza mezzo di contrasto. Nel fegato steatosico si assiste ad una riduzione di circa 1.6 unità Hounsfield per ogni milligrammo di trigliceridi depositati per grammo di tessuto epatico. La riduzione della attenuazione della densità a livello epatico è palese se si confronta il fegato con la milza o con i vasi intraepatici che appaiono più chiari. Quando la TC viene effettuata mediante mezzo di contrasto il valore dell’attenuazione aumenta sia a livello del fegato che della milza ma la differenza tra i due organi è ancora più accentuata in quanto l’attenuazione aumenta solo di poco nel fegato rispetto alla milza stessa (figura 2). Attualmente la TC è disponibile in molti centri ma il suo uso nello studio della steatosi epatica è fortemente limitato dal rischio di radiazioni alle quali il singolo individuo viene ad essere sottoposto. Tale metodica è di utilità in particolar modo nel caso di lesioni steatosiche focali pseudonodulari che devono obbligatoriamente essere differenziate da lesioni epatiche di altra natura.
Risonanza magnetica nucleare
La Risonanza magnetica nucleare (RMN) differenzia il grasso dall’acqua per delle diverse frequenze di risonanza tra questi due tessuti. La steatosi epatica quindi si evidenzia nella prima fase T1 come una iperintensità del fegato rispetto alla milza (figura 3) mentre nella fase T2 come una ipodensità del parenchima epatico. Attraverso questa metodica è però possibile, rispetto alle metodiche per immagini come la TC o l’ecografia, quantizzare il contenuto di grasso a livello epatico con buona correlazione tra RMN e biopsia epatica. Si può quindi affermare che la RMN epatica è una metodica quali e quantitativa in caso di steatosi epatica e non presenta un rischio di radiazioni come nel caso della TC. La RMN può essere ripetuta più volte nel tempo ma è meno reperibile in vari centri rispetto alla TC o alla ecografia. Tale metodica a volte è poco tollerata dal paziente per i spazi confinati.
Bibliografia
Figura 1
Figura 2
Figura 3