“Ortopedia efficace a 3° 4’ 49” lat. sud 29° 23’ 27” long. est: esperienza trentennale in Burundi”
V. MONTI*, P. ORTENSI**, , P. PETRICCA***, F. FALEZ****
Introduzione:
L’ ortopedia a quella latitudine certo non può essere la stessa di quella praticata in Italia. Questo per diversi motivi: la necessità di agire in modo efficace possibilmente in un solo tempo chirurgico, di utilizzare procedure semplificate per quanto possibile essenziali ed efficaci e che richiedano poca assistenza post operatoria e pochi controlli. Questo perchè la presenza degli operatori non è continua (le missioni abitualmente di tre settimane si susseguono con gap di circa un mese). Durante tali missioni vengono eseguiti circa 40 interventi fra elezione ed urgenza
Alla luce di quanto detto il gli autori propongono alcune procedure sempificate ed efficaci frutto dell’ esperienza maturata ed in particolare di quella trentennale del Dr. Monti Fondatore della ONLUS FIMAC (Fondazione Internazionale Medici per l’Africa Centrale) che opera principalmente in Burundi presso l’ Ospedale di Bubanza situato a circa 40 Km dalla capitale Bujumbura
MATERIALI E METODI
Importante curare i rapporti con i pazienti e le loro famiglie da cui la necessità di avere validi interpreti al fine di avere il miglior chiarimento e vincere la diffidenza particolarmente forte da parte delle ragazze. L’ Ospedale non fornisce i pasti da cui la consuetudine per famigliari ed accopagnatori (gadrs malats) di cucinare per i degenti utilizzando appositi fornelli a legna che vengono messi a disposizione dall’Ospedale . L’approccio con i piccoli pazienti trova nella distribuzione delle caramelle (bombons) l’arma vincente.
Gli apparecchi gessati: La fiducia nella tenuta meccanica dei gessi va rivista particolarmente per i piccoli pazienti pertanto per non essere distrutti in pochi giorni, debbono pertanto essere confezionati in modo da renderli particolarmente robusti.
Utile spesso la gessotomia manovra ormai quasi in disuso ma utilissima nel nostro parallelo per ridurre deviazioni articolari e disassamenti di monconi ossei fratturati . La tecnica consiste, dopo il confezionamento del gesso, nel tracciare su di esso le linee dei frammenti ossei e la linea gessotomica .Eseguita la gessotomia incompleta si divaricano i bordi ed ottenuta la riduzione si stabilizza con cunei di legno .Blocco totale con bende gessate ed attenzione che i cunei non tocchino la cute
Può accadere tra le varie ulcerazioni infette di trovare un imbarazzante brulicare di vermi per lo più larve di mosca (antropofaga carnaria), situazione di per se non pericolosa per la quale non esistono disinfettanti, utile l’essenza di piretro.
Fratture diafisarie del femore in piccoli pazienti possono essere trattate con ottimi risultati. con trazione allo zenith (foto 1)
Foto 1 trattamento di frattura di femore in bambino con arto sospeso allo Zenith
Tra le patologie più rilevanti ( 17,3 % su un campione di 283 casi trattati) (1)il piede torto (pied boot) equino supinato .Per ragioni logistiche risulta poco attuabile il trattamento conservativo (m. Ponseti) (2) la patologia viene quindi trattata chirurgicamente (foto2) . Nelle varianti più gravi del piede trorto equino varo supinato si praticano oltre all’allungamento del tendine d’Achille e capsulotomia sottoastragalica, trasposizioni tendinee ( tibiale ant. tibiale post. etc.) osteotomie, escissione della borsite reattiva da appoggio. Non vengono praticate le tenotomie sottocutanee per ottenere l’allungamento del tendine di Achille che a nostro giudizio danno risultati peggiori della procedura “ aperta”.
Foto 2 dettagli di tecnica trattamento piede equino varo
Frequentissime le osteomieliti (10,2% su 283 casi) non curabili con i soli farmaci ma con intervento praticato nel momento della formazione del sequestro con ampia bonifica sequestrectomia courettage.
Deformità delle tibie (Tibia a sciabola) (4) verosimilmente provocata dalla abitudine delle madri di portare i piccoli bambini sul dorso (foto3) .Il trattamento consiste in osteotomia a cuneo sottrattiva della stessa con o senza interruzione del perone, si introduce quindi nel segmento distale della tibia un infibulo che si fa uscire dal calcagno, si riduce la frattura che viene stabilizzata per via retrograda infilando il moncone prossimale. L’estremità del filo di K che fuoriesce dal calcagno viene quindi protetta infilandola in un flacone per antibiotico vuoto che viene inglobato nel gesso.
Foto 3 possibile patogenesi della deformità tibiale
Ustioni (5,3 % su 283 casi) Il fuoco acceso al centro della capanna, spesso la caduta di un bambino sul braciere per un attacco convulsivo epilettico sono causa di ustioni spesso molto gravi difficili da curare con ampia escissione del tessuto cicatriziale superficiale e profondo, plastiche a “Z” per allungamento al fine di recuperare la più ampia escursione articolare, innesti di cute sottili o a tutto spessore prelevati in tal caso dalla regione inguinale.
Si sconsiglia inoltre l’uso dei fissatori esterni poiché risulta pressoché impossibile prestare la necessaria assistenza per il post operatorio per la poca affidabilità dei pazienti e la discontinuità delle missioni. Nei casi in cui sono stati utilizzati si è spesso assistito ad autentici disastri con complicanze infettive, mobilizzazione delle” fiches” ed in definitiva fallimento del trattamento.
Discussione
Da quanto esposto si evince che l’Ortopedia praticata in a quella latitudine deve essere ripensata attingendo mogari ad alcune procedure del passato attualmente desuete mo sempre valide per la loro semplicità ed efficacia.
Bibliografia
1 - MONTI*, P. ORTENSI** “Esperienza chirurgica su ‘piede torto’ in Burundi”Atti della Accademia Lancisiana 2012 II: 68-70
2 - I.Ponseti: congenital clubfoot: the results of treatment, 1963 J.bone Joint surg. Am 45(2):2261-2270)
Baldan M, Gosselin RA, Osman Z, Barrand KG.
Trop Med Int Health. 2014 Jul;19(7):832-7. doi: 10.1111/tmi.12311. Epub 2014 Apr 7.
4 - Blount disease: a review of the English literature.
Bradway JK, Klassen RA, Peterson HA.
J Pediatr Orthop. 1987 Jul-Aug;7(4):472-80. Review.
*Prof. Vicenzo Monti Ortopedico, Presidente Fondazione Internazionale Medici per l’Africa Centrale
** Dr. Pietro Ortensi Specialista Chirurgia della mano Roma
*** prof. Francesco Falez Direttore UOC ortopedia e traumatologia Ospedale S. Spirito ASL RM E Roma
*** Dott. Piero Petricca Direttore UOC Ortopedia Ospedale S. Paolo ASL RMF Civitavecchia