I MALASSORBIMENTI SELETTIVI
Dott.ssa Veronica Ojetti
Dipartimento di Emergenza e Accettazione
Universita’ Cattolica del S. Cuore, Roma
INTRODUZIONE
Il termine malassorbimento si riferisce ad un’alterata capacita’ di assorbimento dei nutrienti da parte dell’intestino. Questa capacità può dipendere da difetti congeniti nei sistemi di trasporto di membrana dell’epitelio (malassorbimento primario) o da difetti acquisiti sulla superficie assorbente (malassorbimento secondario). Anche la maldigestione, caratterizzata da un’alterata digestione dei nutrienti nel lume intestinale o nel tratto digestivo terminale della membrana del brush-border delle cellule epiteliali della mucosa può interferire con l’assorbimento dei nutrienti. Maldigestione e malassorbimento, processi fisiopatologicamente diversi sono strettamente interdipendenti, nella pratica clinica, in particolare, il termine malassorbimento comprende alterazioni in entrambi i processi (1).
Il malassorbimento deve essere distinto in globale e parziale. Il malassorbimento globale deriva da alterazioni associate all’assorbimento mucosale o ad una riduzione della superficie assorbente. Il malassorbimento parziale, invece, si riferisce al malassorbimento di specifici nutrienti. La diagnosi della sindrome da malassorbimento si avvale di test invasivi o non invasivi; le caratteristiche cliniche dipendono dalle cause e dalla severità delle alterazioni; la terapia è specifica per ogni patologia che la causa.
Per un normale assorbimento di nutrienti sono necessari tre steps (2): il processo di assorbimento luminale, l’assorbimento attraverso la mucosa intestinale e il trasporto dei nutrienti nel torrente circolatorio. È ovvio, quindi, che un’alterazione in ognuno dei predetti processi può causare malassorbimento (3). Bisogna ricordare, inoltre, che in uno stesso paziente possono coesistere più alterazioni a livello dei tre processi succitati e, anche se il risultato clinico è identico, le basi fisiopatologiche possono essere differenti (4).
MECCANISMI DI ASSORBIMENTO
Carboidrati: la maggior parte degli zuccheri introdotti con la dieta è in forma di amido, un polisaccaride complesso che viene idrolizzato ad oligosaccaridi e a disaccaridi attraverso le amilasi salivare e pancreatica. I monosaccaridi vengono assorbiti come tali, mentre i disaccaridi devono essere prima scissi in monosaccaridi dalle disaccaridasi situate nei microvilli delle cellule epiteliali intestinali. Dopo la scissione i monosaccaridi vengono immessi, attraverso le cellule epiteliali, nel circolo portale (5).
Numerose sono le diaccaridasi (lattasi, trealasi, carrier glucosio-galattosio, saccarasi isomaltasi, glucoamilasi)
Amminoacidi e proteine: le proteine introdotte con la dieta, dopo aver subito una prima digestione, grazie alla pepsina gastrica, vengono idrolizzate, grazie a tripsina, chimotripsina, endo ed esopeptidasi e diventano oligopeptidi, dipeptidi ed aminoacidi. Gli oligopeptidi vengono idrolizzati dalle oligopeptidasi localizzate nei microvilli intestinali. La digestione delle proteine e degli aminoacidi avviene in tre diverse sedi: il lume intestinale, l’orletto a spazzola ed il citoplasma delle cellule epiteliali. Esistono carrier specifici per gli aminoacidi neutri come il triptofano o l’alanina, per i dibasici come l’arginina e l’orntina e, per gli aminoacidi, come prolina o idrossiprolina. La presenza di sodio ed energia per la concentrazione intracellulare è richiesta, come per i carboidrati. L’assorbimento degli aminoacidi è rapido nel duodeno e nel digiuno e lento nell’ileo.
Grassi: i grassi provenienti dalla dieta sono sotto forma di trigliceridi a catena lunga che contengono sia acidi grassi saturi che insaturi. I grassi, o, meglio, le loro particelle, già ridotte dai movimenti di mescolamento gastrico, giunti nel duodeno, insieme all’HCl, provocano il rilascio di secretina e colecistochinina che stimolano, a loro volta, la colecisti e il pancreas esocrino a riversare nel duodeno, rispettivamente, la bile e il succo pancreatico.
Colesterolo e vitamine liposolubili: gli esteri del colesterolo di provenienza biliare e alimentare vengono idrolizzati nel lume intestinale da un’esterasi pancreatica e, poi, da un’altra colesterolo esterasi localizzata a livello dei microvilli intestinali. Il colesterolo libero penetra nelle cellule della mucosa intestinale e, come per gli acidi grassi a catena lunga, viene riesterificato in gran parte e secreto soprattutto nella linfa intestinale. La vitamina A, derivata dalla conversione del β-carotene, viene esterificata nelle cellule intestinali ed immagazzinata nel fegato. Le altre vitamine liposolubili sono anch’esse presenti nei chilomicroni linfatici ma non è necessaria, per il loro trasporto, l’esterificazione con acidi grassi. La vitamina K è prodotta anche dall’azione della flora batterica residente ed assorbita nel colon.
Vitamine idrosolubili: la vitamina B12, assunta con la dieta, viene rilasciata a livello gastrico e forma un complesso stabile con una glicoproteina gastrica. Nel duodeno il complesso vitamina-proteina vettrice viene digerito con rilascio della cobalamina che si lega al fattore intrinseco. Il complesso, così costituito, si porta all’interno delle cellule della mucosa ileale, dove viene distrutto e la cobalamina viene trasferita ad un’altra proteina di trasporto, la transcobalamina II. Il nuovo complesso viene, quindi, secreto nel torrente circolatorio dove, rapidamente, viene rimosso a livello epatico, midollare e di altre cellule (6). L’Acido folico, presente negli alimenti coniugato con glutamilpeptidi, viene assorbito dopo deconiugazione a monoglutamato (7). La tiamina e la riboflavina sembra vengano assorbite per diffusione passiva. I batteri digestivi residenti nel tratto intestinale sono un’importante fonte di alcune vitamine idrosolubili, che si rinnovano ogni quattro giorni.
Calcio e ferro: il calcio viene assorbito nel tenue, in maniera attiva, con un meccanismo strettamente dipendente dalla forma attiva dell’1,25-diidrocolecalciferolo. Il ferro inorganico viene chelato, a livello gastrico, con sostanze che consentono la formazione di complessi macromolecolari solubili in ambiente più alcalino come quello duodenale e digiunale. Il ferro viene assorbito attivamente a livello del tenue e, soprattutto, nel duodeno. L’assorbimento avviene in due tappe: captazione del ferro attraverso il lume da parte delle cellule della mucosa e successivo trasferimento da queste nel plasma (8).
CLINICA DEL MALASSORBIMENTO
Le caratteristiche cliniche del malassorbimento dipendono dalle cause e dalla severità delle alterazioni. Forme isolate di malassorbimento possono presentarsi con sintomi attribuibili alla carenza di particolari nutrienti. Perciò, ad esempio, nei pazienti che sono affetti da anemia perniciosa, si può trovare una bassa concentrazione sierica di vitamina B12 associata ad una carenza di acido folico, in quelli affetti da malattia celiaca la manifestazione del malassorbimento può consistere nell’osteopenia (9).
Le manifestazioni classiche del malassorbimento sono rappresentate dalla diarrea, dalla presenza di feci grasse, dalla perdita di peso, nonostante un introito nutrizionale adeguato. Queste manifestazioni, però, risultano comuni in moltissime patologie che comportano alterazioni della mucosa intestinale. La maggior parte dei pazienti con malassorbimento hanno sintomi lievi che conducono, spesso erroneamente, ad una diagnosi di I.B.S. Altri pazienti, invece, possono, nonostante il malassorbimento, essere asintomatici e, quindi, giungere ad una diagnosi di sindrome da malassorbimento solo attraverso gli indici laboratoristici e la positività di alcuni test diagnostici (10).
Qui di seguito verranno riportati alcune tra le più comuni intolleranze alimentari disenzimatiche o da alterazione dei sistemi di trasporto.
MALASSORBIMENTO SELETTIVO DEI CARBOIDRATI
Intolleranza al lattosio. La più comune e studiata forma di intolleranza ai carboidrati è quella per il lattosio, disaccaride costituito da galattosio e glucosio, presente nel latte e nei latticini. Il malassorbimento primitivo di lattosio è dovuto al deficit di lattasi, un enzima presente sul “brush border” intestinale, in grado di idrolizzare il lattosio nelle sue due componenti e permetterne quindi l’assorbimento. La lattasi intestinale è fisiologicamente presente in alte concentrazioni nei neonati; tuttavia, nella maggior parte della popolazione, dopo lo svezzamento si verifica una progressiva, irreversibile e geneticamente programmata riduzione dell’attività dell’enzima. La prevalenza dell’ipolattasia varia ampiamente tra le diverse razze. I valori più bassi si registrano nelle popolazioni che vivono nell’Europa settentrionale e si attestano intorno al 5%. Nelle altre popolazioni di razza bianca dei Paesi Europei la prevalenza media è comunque tipicamente inferiore al 30%, e solo in casi sporadici raggiunge valori fino al 60%. Nelle popolazioni asiatiche ed in quelle aborigene americane, australiane e dell’Oceania, la prevalenza tende ad essere nettamente più alta fino ad interessare, in alcune popolazioni, anche il 100% dei soggetti.
Il deficit di lattasi può essere primitivo o congenito e quindi irreversibile, o secondario ad un danno mucosale come nella malattia celiaca o nella contaminazione batterica intestinale e quindi reversibile.
2/3 dei pazienti con deficit di lattasi non presentano alcuna sintomatologia clinica e sono definiti semplicemente malassorbenti, mentre il resto de pazienti presentano una chiara sintomatologia clinica dopo circa 30 minuti dall’ingestione di lattosio e sono definiti intolleranti (11).
Il gold standard per la diagnosi di ipolattasia è il test genetico o la ratio glucosio/sucrosio metodiche entrambe costose, laboriose ed eseguibili sol in centri specializzati (12).
Nella pratica clinica il test non invasivo più comunemente utilizzato per il malassorbimento di lattosio è l’H2 breath tet al lattosio (13).
Tale test si esegue somministrando 25 gr di lattosio disciolto in 200 ml di acqua e raccogliendo l’aria espirata ogni 30 min per 4 ore. Il test si considera positivo se s registra un picco >20 pm rispetto al valore basale.
Il trattamento prevede l’eliminazione dalla dieta del atte e dei suoi derivati e nelle forme secondarie il trattamento della patologia di base (dieta priva di glitine in plinti on malattia celiaca).
Negli ultimi anni si sono messe a punto delle terapia sostitutive , in particolare la somministrazione di lattasi esogena derivata dal Kluyveromyces lactis (Silact, Sofar, Trezzano Milano) o dall’Aspergillus Oryzae (Lactigest, Italchimici, Pomezia) (14).
Gli enzimi devono esser somministrati alcuni minuti prima dell’ingestione di lattosio permettendo in tal modo una corretta scissione in glucosio e galattosio ed un corretto assorbimento.
Intolleranza al fruttosio. Il fruttosio è un monosaccaride esoso presente in elevate quantità negli alimenti quali frutta, verdura, nel miele, ma è anche aggiunto come dolcificante in succhi di frutta e altri preparati alimentari (specie quelli per diabetici), oltre che in molti farmaci (specie in forma di sciroppi). Il fruttosio è normalmente assorbito con un meccanismo di diffusione facilitata (mediata da un carrier saturabile – GLUT5) anche se si può realizzare un trasporto passivo a livello paracellulare in presenza di glucosio. Nei soggetti sani la capacità di assorbimento è molto variabile, non è correlata a sesso ed età e dipende dalla dose e dalla concentrazione. Una intolleranza al fruttosio di tipo primitivo può essere legata ad una mutazione genetica che compromette il funzionamento del trasportatore intraluminale del fruttosio (GLUT-5), impedendo l’assorbimento dello zucchero con conseguente diarrea, meteorismo e disconfort addominale (15).
La diagnosi può essere effettuato con breath test al fruttosio somministrando 25 gr di fruttosio disciolto i 200 ml di acqua e raccogliendo l’aria alveolare ogni 30 min pr 4 h.
Il test risulta positivo se si registra un picco superiore alle 20 ppm rispetto al valore basale.
Ricordiamo infine una condizione molto rara (incidenza stimata di 1:20.000) nota come “intolleranza ereditaria al fruttosio”, dovuta al deficit di un enzima (fruttoaldolasi B) del metabolismo del fruttosio assorbito. Nei soggetti affetti da tale patologia la sintomatologia compare già in età pediatrica dopo lo svezzamento (quando il fruttosio viene introdotto nella dieta), ed è caratterizzata da un quadro complesso e spesso molto grave con ipoglicemia, sintomi intestinali, danno epatico e renale, fino allo shock (16).
Intolleranza al sorbitolo. Il sorbitolo è un monosaccaride polialcool assorbito a livello del piccolo intestino per diffusione passiva in quantità dose- e concentrazione-dipendente. È presente in natura in molte bacche e frutti; spesso viene aggiunto a cibi poiché assai palatabile, non cariogeno, poco costoso, e ritenuto utile in alcune malattie metaboliche quali il diabete, come stabilizzante o dolcificante a basso contenuto calorico. Si ritiene che i soggetti normali riescano generalmente ad assorbire dosi fino a circa 5 g, tuttavia, anche in tali soggetti, all’aumentare della dose e della concentrazione possono comparire sintomi da intolleranza (17).
Intolleranza al trealosio. Il trealosio è uno zucchero presente soprattutto nei funghi. Alla base di tale intolleranza si ritiene che ci sia un’alterazione, a carattere familiare ed a trasmissione autosomica dominante, dell’enzima intestinale trealasi, responsabile della digestione di tale zucchero. L’incidenza di deficienza di trealasi è molto bassa, con un massimo in Groenlandia, dove è pari all’8%.
MALASSORBIMENTO SELETTIVO DELLE PROTEINE
Il difetto congenito di enterochinasi è caratterizzato dall’assenza completa dell’attività proteolitica pancreatica. Il quadro clinico è caratterizzato da diarrea severa e scarsa crescita
Vi sono poi difetti selettivi dell’assorbimento dei diversi aminoacidi: neutri. In particolare ricordiamo la sindrome di Hartnup (18); malattia rara dovuta ad alterazione dell'assorbimento e dell'escrezione di triptofano e di altri aminoacidi, caratterizzata clinicamente da eruzione cutanea simile alla pellagra, specialmente per quanto le parti del corpo esposte al sole e da anomalie del SNC quali l’atassia cerebrale e i disturbi psicologici. Sono frequenti anche il ritardo mentale, la bassa statura, la cefalea, i collassi o gli svenimenti. Anche se il disordine è presente dalla nascita, i sintomi si possono manifestare durante l'infanzia, la fanciulezza o l'età adulta
La Blue Diaper Syndrome legata ad un malassorbimento selettivo di triptofano con formazione di indacano dalla cui ossidazione deriva l’indigotina, che assume colore blu dopo contatto con detersivi
Fra i difetti selettivi dell’assorboimento degli aacidi dibasici ricordiamo la cistinuria. Malattia ereditaria caratterizzata dalla formazione di calcoli a carico delle vie urinarie che hanno la tendenza a recidivare con notevole frequenza e sono molto resistenti alla terapia medica e chirurgica. È dovuta all’incapacità di una parte del rene, il tubulo prossimale, di riassorbire la cistina (19).
MALASSORBIMENTO SELETTIVO DEI LIPIDI
L’abetalipoproteinemia è un rara malattia metabolica ereditaria, a trasmissione autosomica recessiva, causata dal deficit di una proteina che interferisce con il normale assorbimento del grasso dai cibi. I sintomi che si presentano sono atassia cerebellare, retinite pigmentosa, diarrea secretiva, steatorrea e anemia.
BIBLIOGRAFIA
1 Harrison’s, Priciples of Internal Medicine, Mc Graw-Hill, 1995
2 Phillips SF., The growth of knowledge in human digestion and absorption, Gastroenterology 1997; 112:1404.
3 Lembcke B., Caspary WF., Malabsorption syndromes, Baillieres Clin Gastroenterol 1988; 2:329.
4 Riley SA., Marsh MN., Maldigestion and malabsorption. In: Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman M., Scharschmidt BF., Sleisenger MV. (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1998. p.1501.
5 Schulzke JD, Tröger H, Amasheh M. Disorders of intestinal secretion and absorption Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(3):395-406. Review
6 Chanarin I (1979) The Megaloblastic anaemias. 2a ed. Blackwell Scientific Publications , Oxford.
7 Bates CJ & Heseker (1994) Folate. Nutr. Res. Review, 7: 93-127.
8 Fernández-Bañares F, Monzón H, Forné M.A short review of malabsorption and anemia.
World J Gastroenterol. 2009 Oct 7;15(37):4644-52. Review
9 Rubio-Tapia A, Murray JA. Celiac disease. Curr Opin Gastroenterol. 2010 Mar;26(2):116-22. Review
10 van der Windt DA, Jellema P, Mulder CJ, Kneepkens CM, van der Horst HE.Diagnostic testing for celiac disease among patients with abdominal symptoms: a systematic review. JAMA. 2010 May 5;303(17):1738-46. Review.
11 Law D, Conklin J, Pimentel M. Lactose intolerance and the role of the lactose breath test. Am J Gastroenterol. 2010 Aug;105(8):1726-8. Review
12 Hovde Ø, Farup PG. A comparison of diagnostic tests for lactose malabsorption--which one is the best? BMC Gastroenterol. 2009 Oct 31;9:82
13 Gasbarrini A, Corazza GR, Gasbarrini G, Montalto M, Di Stefano M, Basilisco G, Parodi A, Usai-Satta P, Vernia P, Anania C, Astegiano M, Barbara G, Benini L, Bonazzi P, Capurso G, Certo M, Colecchia A, Cuoco L, Di Sario A, Festi D, Lauritano C, Miceli E, Nardone G, Perri F, Portincasa P, Risicato R, Sorge M, Tursi A; 1st Rome H2-Breath Testing Consensus Conference Working Group. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Mar 30;29 Suppl 1:1-49
14 Ojetti V, Gigante G, Gabrielli M, Ainora ME, Mannocci A, Lauritano EC, Gasbarrini G, Gasbarrini A. The effect of oral supplementation with Lactobacillus reuteri or tilactase in lactose intolerant patients: randomized trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Mar;14(3):163-70
15 Gomara RE, Halata MS, Newman LJ, Bostwick HE, Berezin SH, Cukaj L, See MC, Medow MS. Fructose intolerance in children presenting with abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Sep;47(3):303-8
16 Cox TM. Aldolase B and fructose intolerance. FASEB J. 1994 Jan;8(1):62-71. Review.
17 Fernández-Bañares F, Esteve M, Viver JM. Fructose-sorbitol malabsorption. Curr Gastroenterol Rep. 2009 Oct;11(5):368-74. Review
18 Patel AB, Prabhu AS. Hartnup disease. Indian J Dermatol. 2008 Jan;53(1):31-2.
19 Chillarón J, Font-Llitjós M, Fort J, Zorzano A, Goldfarb DS, Nunes V, Palacín M.
Pathophysiology and treatment of cystinuria. Nat Rev Nephrol. 2010 Jul;6(7):424-34. Epub 2010 Jun 1. Review
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