Nell'ambito delle iniziative scientifico-culturali dell'Accademia Lancisiana, nell'anno 300° dalla sua fondazione, si è programmato per il secondo anno, un Corso ECM sulle Malattie Polmonari.
Il Corso è articolato su due giornate e volge lo sguardo in particolare su quanto vi è di nuovo in campo Pneumologico, sia per quanto riguarda la Patologia Ostruttiva (Asma e BPCO), sia per quanto riguarda la Patologia Infettiva (Tubercolare e non tubercolare), non tralasciando l’aggiornamento sulla Patologia Restrittiva e in particolare sulle Malattie Polmonari Interstiziali (o DPLD, Malattie Polmonari Diffuse del Parenchima).
Come già in precedenza affermavamo, quest’ultima “è una Patologia considerata di frontiera per più motivi: uno è l'interazione profonda e articolata tra la Pneumologia e le altre discipline, interazione, che anche in clinica, viene considerata la condizione necessaria per lo studio di queste malattie; un secondo motivo è legato alle difficoltà interpretative dei quadri clinici, radiografici e anatomopatologici; un terzo motivo riguarda la ricerca scientifica affascinante, sia a proposito dell'eziopatogenesi che a proposito delle nuove terapie disponibili”.
Il Corso si occupa quindi di molteplici aspetti della Pneumologia, con attenzione alla pratica clinica quotidiana del Medico e con un occhio particolare quindi alle interazioni multidisciplinari di queste patologie, ma si occupa anche delle interazioni con gli altri campi nosologici all'interno della stessa Pneumologia, in quanto queste patologie pongono, complessi problemi di overlapping e di diagnostica differenziale.
In presenza di una DPLD, Malattia Polmonare Diffusa Parenchimale, si valutano in diagnosi differenziale, numerose categorie patologiche, che per le quali noi adottiamo la seguente schematizzazione, personale, basata anche sull’ Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias del 2013:
I- Malattie idiopatiche
II- Collagenopatie
III- M. Infettive
IV- Esposizioni ambientali od occupazionali
V- M. correlate a farmaci
VI- M. neoplastiche
La classificazione, che abbiamo appena riportato, ha anche uno scopo pratico in clinica, in quanto rappresenta per il medico, che si trova dinnanzi ad un quadro radiografico di Interstiziopatia, la possibilità di giungere alla diagnosi differenziale fra diverse entità, che possono dar luogo a quadri in apparenza sovrapponibili.
Per comprendere l'inquadramento di queste entità nosologiche, è indispensabile comprendere alcune precise definizioni di malattia:
I- INTERSTITIAL LUNG DISEASES ( ILD) o Malattie Polmonari Interstiziali
(o DPLD, Malattie Polmonari Diffuse del Parenchima).
E' un termine generale, utile come primo inquadramento, che comprende disordini polmonari, sia acuti che cronici, con vario grado di infiammazione e di fibrosi interstiziale.
II- IDIOPATHIC INTERSTITIAL PNEUMONIAS (IIP) o Polmoniti Idiopatiche Interstiziali, si intendono la gran parte delle ILD Idiopatiche, quali sono state inquadrate (fra gli altri da King).
III- IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS (IPF) or CRYPTOGENIC FIBROSING ALVEOLITIS ( CFA) o Fibrosi Polmonare Idiopatica. Sappiamo da tempo che questo non è un termine generico, ma che comprende una patologia ben inquadrabile nosograficamente.
• Noi ci soffermeremo su un’importante novità, in quanto abbiamo finalmente a disposizione due Nuovi Farmaci nella Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF).
Occorre preliminarmente sottolineare come la IPF abbia una sopravvivenza mediana di 3.5 anni, che inoltre l’unico trattamento dimostratosi in grado di prolungare la sopravvivenza è il Trapianto Polmonare e che tuttavia il Trapianto Polmonare ha una percentuale di sopravvivenza a 5 anni del 44% (vedi TE King Jr et al. Idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet 2011; 378:1949). Il trattamento con Cortisone e Metotrexate è stato abbandonato.
Ma recentemente sono emerse in campo terapeutico due straordinarie novità, infatti la FDA Americana ha approvato due nuovi Farmaci per L’IPF:
1- Perfenidone (Esbriet-Intermune)
2- Nintedanib (Ofev - Boehringer Ingelheim)
Esbriet è disponibile in Europa dal 2011, mentre Ofev è stato approvato dalla Commissione Europea il 19 gennaio 2015.
In sintesi le caratteristiche principali dei due farmaci sono le seguenti:
Il PIRFENIDONE è un derivato sintetico del Piridone. Il Meccanismo d’azione supposto è l’induzione di sottoregolazione del Fattore di crescita profibrotico TGF-Beta 1. Confezione in Capsule 267 mg.
Lo Studio di riferimento è lo Studio ASCEND, che ha dimostrato come i Pazienti del gruppo trattato avevano minore probabilità di morte e minore riduzione del FVC, ma non riduzione di mortalità per tutte le cause. Il Farmaco è ben tollerato (Effetti avversi: Nausea, Rash). Costo terapia molto elevato, circa 50000 euro l’anno.
Il NINTEDANIB è un Inibitore della Tirosin-chinasi, che riduce l’attività Fibroblastica, legandosi a diversi Growth Factor. E’ confezionato in Capsule da 100-150 mg. Gli Studi INPULSIS 1 e 2 hanno dimostrato che i Pazienti del gruppo trattato avevano minore riduzione del FVC nel tempo, ma non riduzione di mortalità per tutte le cause. Il Farmaco è ben tollerato (Effetti avversi: Diarrea, Nausea).
Il decesso in queste malattie avviene, nella maggior parte dei casi, per insufficienza respiratoria ipossiemica o ipossiemico-ipercapnica, a volte complicata da cuore polmonare cronico.
Il quadro delle ILD è quindi estremamente vario e richiede una buona conoscenza anche da parte del medico di famiglia, che farà la prima valutazione del paziente e consiglierà la consulenza dello specialista pneumologo che dovrà valutare la natura, la prognosi e la terapia.
Auspichiamo che una sempre maggiore conoscenza di queste patologie, che oggi ci sembrano pesantemente sottodiagnosticate e sottotrattate, possa portare a individuarle con maggiore frequenza.
Lo scorso anno concludemmo dicendo: “E' auspicabile anche che la ricerca scientifica individui nuovi trattamenti, considerato che i presidi terapeutici a nostra disposizione appaiono in molti casi non soddisfacenti”. Attualmente i nuovi farmaci che abbiamo descritto, possono considerarsi una certezza consolidata.
Bibliografia.
Si rimanda ai Capitoli sulle IDL nel testo “Trattato di Pneumologia” Verduci Editore 2006, Autori Fiorani-Fiorucci-Munafò-Pasqua-Puglisi.
1. TE King Jr et al. Idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet 2011; 378:1949.
2. TE King Jr et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; 370:2083.
a. L Richeldi et al. Efficacy and safety on nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; 370:2071.
3. King TE Jr et al. ASCEND Trial N Engl J Med 2014;370:2083-2092 .
4. Luca Richeldi, M.D., et Al for the INPULSIS Trial Investigators N Engl J Med 2014; 370:2071-2082 May 29, 2014 DOI: 10.1056/NEJMoa1402584.
5. Park IN,Jegal Y, KimDS,Do KH,Yoo B,Shim TS,Lim CM,LeeSD,Koh Y, Kim WS, et al. Clinical course and lung function change of idiopathic nonspecific interstitial pneumonia. Eur Respir J2009;33:68–76.