Il Piede Diabetico

L. Morviducci

Nel mondo, si stima che circa 250 milioni di persone abbiano il diabete il che corrisponde a circa il 6% della popolazione. Di questi pazienti diabetici circa l’80% vivono in paesi in via di sviluppo. Entro il 2025, la stima globale dovrebbe salire a circa 380 milioni, il 7,1% della popolazione adulta. Cosa ancora più preoccupante è che il diabete di tipo 2 è in aumento tra i giovani di tutto il mondo.L’aumento del numero dei diabetici e la precocità dell’insorgenza influiscono sensibilmente sull’incidenza delle possibili complicanze croniche a distanza. In particolare tra il 40–60% di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori sono eseguite su pazienti affetti da diabete e, ogni anno, oltre 1 milione di persone con diabete perdono una gamba come conseguenza della loro condizione. Ciò significa che, ogni minuto, ben due arti inferiori sono amputati a causa del diabete, in qualche parte del mondo. Circa l’85% delle amputazioni delle estremità inferiori associate al diabete sono precedute da ulcere del piedeche rappresentano quindi un momento causale importante nel determinare l’esito infausto dell’arto. In realtà, il diabete ha da sempre trovato nel piede una struttura vulnerabile ma solo negli ultimi 20 anni c’è stato un progresso scientifico nella comprensione della patogenesi e del "management " del piede diabetico. Nel 1996 si costituisce l’International Working Group on the DiabeticFoot (IWGDF) dell’EASD (EuropeanAssociation for the Study of Diabetes), un gruppo di studio europeo composto dai maggiori esperti internazionali sull’argomento. Nel 1999 questo gruppo realizza il primo documento di Consensus sul piede diabetico e le Linee Guida Pratiche sulla gestione e la prevenzione del piede diabetico: documenti che, riconosciuti dall’IDF (International DiabetesFederation) e ampiamente diffusi a livello internazionale, sono diventati il punto di riferimento per gli operatori del settore. Il piede diabetico è, per definizione, “una condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi associate ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori (secondo criteri stabiliti dall’OMS)”. Ma sarebbe restrittivo e “prognosticamente infausto” se restringessimo la definizione alle sole fasi ulcerative della malattia. La storia naturale del piede diabetico riconosce, infatti, 2 stadi precedenti all’ulcerazione (piede normale e piede ad alto rischio) e compito del diabetologo è quello di evitare il progredire verso le fasi ulcerative che  pongono a rischio l’arto. Nella patogenesi dell’ulcera del piede la neuropatia (sensitiva, motoria ed autonomica) occupa un ruolo causale fondamentale tanto è vero che la prevalenza di neuropatia periferica varia dal 30 al 70% nelle ulcere diabetiche, il 70–100% delle ulcere ha segni di neuropatia, con vari gradi di vasculopatia e che la triade critica, neuropatia, deformità del piede e trauma è presente nel 63% dei casi.neuropatia motoria determina un  alterato equilibrio tra i muscoli intrinseci flessori ed estensori del piede che ne modifica l’appoggio con caduta in basso delle teste metatarsali, dorsalizzazione delle dita che si deformano in piattismo o cavismo. Inoltre, i cuscinetti di grasso plantari si spostano in alto e da tutto ciò ne  derivano aree di iperpressione.Laneuropatia sensitiva conduce ad una graduale perdita della sensibilità prima vibratoria, poi dolorifica con il risultato di aree di anestesia e/odisestesia. Infine, la neuropatia vegetativa causa alterazioni del microcircolo con vasodilatazione per apertura di shuntsartero-venosi, riduzione della sudorazione con secchezza della cute e conseguenti fissurazionicon modificazioni del pH cutaneo. Nell’insieme queste alterazioni alterano la biomeccanica del piede (fattori intrinseci) predisponendo il piede alle ulcere determinate,come momenti causali, da calzature inadeguate, corpi estranei nelle scarpe, cadute ed incidenti (fattori estrinseci). Compito del diabetologo è quindi quello di esaminare i piedi per identificare le fasi iniziali (pre-ulcerative) e mettere in pratica strategie in grado di prevenire le fasi avanzate. Pertanto, ogni paziente diabetico alla prima valutazione specialistica diabetologica dovrebbe essere sottoposto anche all’esame clinico del piede, per l’identificazione del rischio di ulcerazione tenendo ben presente che l’assenza di sintomi non equivale ad assenza di rischio. Come follow-up, è raccomandato che l’esame del piede a basso rischio ulcerativo debba essere ripetuto almeno una volta all’anno ma  in presenza di uno o più fattori di rischio accertati le rivalutazioni dovrebbero essere intensificate (da 1 a 6 mesi) in base all’entità del problema. Oltre alla raccolta dei dati anamnestici e all’ispezione del piede dovrà essere eseguita la palpazione dei polsi tibiali, pedidi, poplitei e femorali; la ricerca dei riflessi patellari ed achillei (eventualmente con manovra di rinforzo); l’accertamento della sensibilità tattile mediante monofilamento di Semmes-Weinstein e quella vibratoria mediante biotesiometro. Inoltre, per la valutazione della eventuale vasculopatia concomitante sarà utile eseguire la determinazione di ABI (ankle/brachialindex) o Indice di Windsor e della pressione d’ossigeno transcutanea (TcPO2). E’ utile ricordare, infatti, che anche se la vasculopatia non gioca un ruolo causale nell’ulcera diabetica classica e’, pur tuttavia, il fattore più importante nel determinare l’esito dell’ulcera. In altre parole, la neuropatia  e’ il maggiore fattore di rischio  delle ulcere diabetiche; il trauma e’ il principale fattore causale dell’ulcera; mentre la vasculopatiae’ il principale fattore nel determinare l’esito dell’ulcera; In conclusione, l’identificazione dei fattori di rischio del piede diabetico mediante lo screening, come sopra descritto, permette di inquadrare in modo semplice, rapido e poco costoso i pazienti diabetici. Ciò consente di determinare l’eventuale presenza di neuropatia e/o arteriopatia diabetica, anche in assenza di lesioni, e di mettere in atto misure preventive, curative e diagnostico/terapeutiche (mediante ulteriori accertamenti e provvedimenti).

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Dott. Lelio Morviducci U.O. Diabetologia, Az. Osp. San Camillo-Forlanini, Roma