ASSISTENZA MEDICO-INFERMIERISTICA IN CAMERA IPERBARICA
M. Melucci
L’Italia, è una nazione che a causa delle caratteristiche penisulari, da sempre vanta origini ed inclinazioni marinare. La logica conseguenza di queste vocazioni è stata, nel corso degli anni, uno sviluppo maggiore di tutte le attività correlate al mare . Tra queste troviamo la subacquea.
L’esposizione a variazioni di pressione per periodi variabili nel tempo, quale si ha nell’immersione subacquea, comporta lo scrupoloso rispetto di numerose norme tecniche, sanitarie e di sicurezza, pena l’insorgenza di forme patologiche “Disbaropatie”.
La Camera Iperbarica in caso di incidente subacqueo può fare la differenza, ma non sempre si può garantire la sua presenza sul luogo di operazioni è quindi di vitale importanza il trasporto dell’infortunato presso un centro iperbarico. Questo può essere effettuato in aereo, elicottero, idroambulanza, ambulanza.
I mezzi di trasporto aerei come vedremo presentano delle limitazioni nella quota e nella pressurizzazione della cabina quando possibile, limitazioni che se non rispettate possono aggravare il quadro clinico. La quota consigliata per il trasporto in elicottero è di 100 m.s.l. mare, ma in casi eccezionali si possono raggiungere i 300 m. di dislivello in altezza rispetto al livello del mare.
Nel caso di incidente subacqueo avvenuto in un lago di montagna si dovrà calcolare il Coefficiente di differenza di pressione CDP, calcolato in mbar e che si ottiene dividendo la pressione a livello del mare, o alla quota dove è avvenuto l’incidente, per la pressione alla quota di volo. Il risultato di questa divisione dovrà essere tra 1 è 1,03. Il superamento di questo valore è quasi sicuramente causa di complicazioni del quadro clinico.
Per quanto riguarda invece il trasporto con altri mezzi terrestri o navali, non vi sono particolari accorgimenti in quanto il paziente disbarico è da considerarsi alla stregua di una vittima di un qualsiasi altro incidente.
Nel primo soccorso può essere necessario effettuare la rianimazione cardiopolmonare prevedendone anche un inizio quando l’infortunato è ancora in acqua, sempre sarà somministrato O2 normobarico e fluidi che nel paziente cosciente saranno garantiti per via orale.
Superata la fase del recupero e del primo soccorso si procede con un monitoraggio clinico che riguarderà la sfera respiratoria, cardiocircolatoria e neurologica. Verrà quindi messo in atto un monitoraggio clinico del quadro respiratorio, cardiocircolatorio e neurologico, al quale verrà data molta importanza, per gli effetti che la respirazione di gas a pressioni parziali superiori a quella atmosferica dà.
Se dovessimo descrivere la camera iperbarica potremmo definirla come un ambiente in cui il paziente viene sottoposto a pressioni superiori a quella atmosferica per scopi terapeutici, nella realtà della Marina Militare possiamo trovarla spesso sulla verticale dell’immersione in quanto navi come i cacciamine ne sono fornite, questo rende estremamente sicura l’attività di immersione.
Nel caso in cui invece l’attività si volgesse in zone prive di camera iperbarica, sull’imbarcazione che ospita i sub e l’assistenza deve essere predisposto il seguente materiale sanitario: un autorespiratore a ossigeno terapeutico, una cassetta di pronto soccorso per subacquei, una coperta e una barella spinale.
La somministrazione di ossigeno iperbarico insieme alla somministrazione di fluidi, sono i due must del soccorso del paziente disbarico.
In camera iperbarica invece dovrà esserci il seguente materiale: uno zainetto medicale completo, una copia delle tabelle standard, una copia delle tabelle curative.
A precedere l’ingresso in camera iperbarica viene effettuata una valutazione otorino e nei pazienti in coma viene predisposta una miringotomia preventiva. Le valutazioni proseguono con l’accertamento di assenza di pneumotorace.
L’assistenza in camera presenta una serie di problematiche legate all’insufficienza respiratoria, instabilità cardiocircolatoria, stato di coscienza e di panico post risveglio. A tal proposito una camera iperbarica deve consentire : assistenza respiratoria, monitoraggio cardiocircolatorio e aspirazione delle secrezioni . per l’assistenza respiratoria si usa un ventilatore iperbarico modello Saretron 1000 che consente di ventilare artificialmente il paziente in insufficienza respiratoria totale o parziale, sostituendosi ad esso nel lavoro meccanico di introdurre attraverso le vie aeree opportuni volumi di gas. I prodotti anestetici da utilizzare eventualmente all’interno della camera non devono essere infiammabili e non devono produrre miscele esplosive o infiammabili.
Altri sistemi di respirazione sono l’inalazione diretta e continua con dispositivo oro/nasale oppure i caschi. Questi due sistemi, che vengono usati con i pazienti che non possono usare le maschere a domanda hanno il grave problema di far aumentare più facilmente la percentuale dell’ossigeno in camera per effetto dell’erogazione contiunua.
Dal punto di vista cardiocircolatorio l’assistenza prevede il monitoraggio dello stesso dato che un aumento della pressione parziale di ossigeno provoca una riduzione del lume vasale e una spiccata bradicardia. Questo può essere effettuato utilizzando monitor multiparametri esterni alla camera, ma collegati con il suo interno attraverso un passaggio a scafo che permette il passaggio di un connettore al quale si collegano gli elettrodi. La tecnologia bluetooth sta aprendo nuove prospettive nel monitoraggio dei parametri vitali, l’uso di questa tecnologia è utilizzabile anche in camera iperbarica quando fornita di oblò in materiale plastico.
I pacemakers non impediscono la terapia iperbarica solo nel caso dei temporanei bisognerà porre attenzione nei movimenti evitandone la dislocazione.
La defibrillazione in camera iperbarica può essere fatta, ma in presenza di una concentrazione di ossigeno inferiore al 23%, con il secondo operatore in assistenza pronto con l’estintore .
L’aspirazione delle secrezioni endotracheali e orali del paziente, viene assicurata attraverso un sistema Venturi, mentre la fluidoterapia si applica impiegando sacche d’infusione, aghi cannula e spremi sacche.
Nello zaino medicale vi deve essere tutto il necessario per l’intubazione e la cateterizzazione che avverrà con comune materiale, ma che prevederà l’uso di liquidi per il gonfiaggi dei palloncini di ritenzione.
La collaborazione tra personale di assistenza interna e quello di assistenza esterna alla camera, è assicurata attraverso un interfono (parla ascolta) , delle telecamere e da alcuni oblò.
La presenza inoltre, della camera di equilibrio, consente in qualsiasi momento l’accesso e/o l’uscita, in caso di necessità, di personale della Camera Iperbarica senza interrompere il trattamento in atto
Per il passaggio tra esterno e interno di materiale sono presenti dei passa oggetti che a similitudine della camera di equilibrio, ma di dimensioni inferiori, permette appunto un rapido passaggio di oggetti di piccole dimensioni .
In definitiva possiamo affermare che una equipe medica specializzata, affiancata da palombari, tecnici iperbarici e da infermieri specializzati ed addestrati all’utilizzo della terapia iperbarica, è sicuramente in grado di offrire un’assistenza completa a tutti gli ammalati, compresi quelli più gravi, prima durante e dopo qualsiasi trattamento iperbarico.
Bibliografia essenziale
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Rocco F.,Martelloni M., “Organizzazione Sanitaria a Tutela delle attività Subacquee”,Medicina Subacquea ed Iperbarica N°13 Luglio 1995
Primo Maresciallo - Ufficio Studi COMSUBIN Varignano Le Grazie (SP)