La Radiografia del
Torace: un’ indagine al tramonto?
P. Mattia
Introduzione
Le moderne Tecnologie di Imaging
(TC, RM, TC-PET) soddisfano i principali quesiti clinici, in merito a diagnosi,
stadiazione, follow-up.
C’è da chiedersi se e quanto la
Radiografia del Torace conservi un suo ruolo ed un valore attuale, nel momento
in cui Protocolli lowe-dose in TC consentono scansioni dell’ intero polmone con
dosi equivalenti a quelle di una radiografa del torace, con possibilità di
ricostruzioni a strato sottile e nei vari piani dello spazio; nell’ eventualità
di patologia tubercolare polmonare ciò permette una esauriente e contestuale
analisi delle lesioni polmonari (consolidazioni, caverne, ispessimenti
bronchiali, tree in bud…) ed extrapolmonari (adenomegalie, spondilodiscite…),
anche senza uso di mezzo di contrasto.
La Radiologia nasce
ufficialmente nel 1896 ed è l’ unica disciplina medica per la quale si conosca
con precisione la data di nascita1; il torace non rientra peraltro
tra i primi organi studiati dalla “Scienza Nuova” (la Radiologia!).
Alla fine dell’ ‘800 e nei primi
decenni del ‘900 la tubercolosi e le altre malattie dell’apparato respiratorio
rientravano nel vasto ambito della Medicina Interna; per cui i Clinici sono
stati i primi utilizzatori e studiosi delle radiazioni ionizzanti; la
radiografia del torace divenne rapidamente strumento prezioso nella lotta contro
la malattia tubercolare.
In quell’ epoca le radiografie
del torace erano gravate da scarsa specificità, per motivi di ordine tecnico,
legati ad una tecnologia pionieristica, ma anche per le scarse conoscenze dei
rapporti intercorrenti tra immagine/anatomia/fisiopatologia. Ciò determinava un
approccio culturale inadeguato, che portava ad esempio a definire il tumore
polmonare “…rara patologia …ben distinguibile dalle altre lesioni polmonari…e
spesso l’aspetto radiografico è patognomonico per questa malattia…” 2
Agli internisti subentrarono gli
Anatomici ed i Patologi, che approfondirono lo studio delle correlazioni
anatomo-radiologiche, ed infine i Radiologi, i quali assumono dignità
scientifico-professionale nel periodo che precede la prima guerra mondiale,
quando la tubercolosi domina la scena della Radiologia Toracica.
I segni radiologici
E con i Radiologi nacquero i Segni Radiologici, che
avevano la funzione di riconoscere e caratterizzare i modelli di presentazione
delle varie malattie, così contribuendo alla diagnosi delle stesse ed al
monitoraggio degli effetti terapeutici.
La storia della Radiologia Toracica è ricca di
“segni”, dedicati sia alla radiografia (in gran parte!) che alla TAC: Westermark
Sign,
Air Bronchogram Sign,
Continuous Diaphragm Sign, Fleischner Sign,
Hilum Overlay Sign, Reverse Halo Sign, Deep Sulcus Sign, Ring Around Artery Sign,
Hilum Convergence Sign, Hampton’s Hump
Sign, Flat Waist Sign, Epicardial Fat Pad Sign,
Air Crescent Sign, Golden S, Sign Fallen Lung,
Silhouette sign, Thoracoabdominal Sign, Tapered Margins Sign, Luftsichel
Sign, Doughnut Sign,
Split Pleura Sign, Cervicothoracic Sign,
Double Density Sign, Finger-in-Glove Sign,
Halo Sign, Comet Tail Sign…
Con la scoperta dei “segni” la lettura del
radiogramma del torace non è più solo “percezione” delle eventuali alterazioni
ma diventa “interpretazione”, basata su rigorose correlazioni
anatomo-fisio-radiologiche.
Si riproduce per l’ immagine radiografica l’ antica
contrapposizione letteraria tra il “contenuto”, prodotto della Tecnica
e la “forma”, espressione della capacità, della sensibilità, della
specificità culturale del Medico Radiologo.
Alla fine degli anni ’60 cade il
mito del mediastino inesplorabile, ad opera di Autori quali Fleischner, Felson,
Heitzman, grazie alla possibilità tecnica di radiografie ad alto kilovoltaggio
ed alla identificazione delle “linee di riflessione pleurica a livello del
mediastino”. 3
Negli anni ’70 alla lettura
“morfologica” del radiogramma del torace si aggiunge la lettura“funzionale”
(Simon, Milne, West, Fraser…), con la formulazione dei fondamenti fisici che
sono alla base dell’ immagine radiografica del torace 4:
- la densità radiografica è
inversamente proporzionale alla quantità di gas contenuta nei polmoni
- la densità è la risultante del potere di
assorbimento di ciascuna delle componenti anatomiche del polmone
- l’ aria sviluppa il 92% del volume polmonare
totale; il sangue ed i tessuti l’8%
- il sangue contribuisce alla densità radiografica
con una doppia componente:
componente capillare, cui corrisponde la densità di
base ed i grossi vasi, che rappresentano la quasi totalità del disegno polmonare
Il codice per la corretta lettura
del radiogramma del torace è da sempre lo stesso e si basa sulla conoscenza del
disegno polmonare.
Per quanto sopra, una variazione
della densità polmonare è sempre dovuta all’ aumento o alla diminuzione di
aria, sangue, tessuto.
Esempi di alterazione “pura”
possono essere la riduzione di densità determinata dall’ embolia polmonare senza
infarto o l’ aumento di densità per la presenza di addensamenti e/o fibrosi.
Nella maggior parte delle
situazioni cliniche variazioni circoscritte o diffuse della densità sono il
risultato delle variazioni di tutte e tre le componenti.
La “lettura” della
Radiografia del torace
Nell’ analisi della radiografia
del torace vanno considerate alcune variabili:
- livello di inspirazione
- aspetto della perfusione
- dimensioni cardiache
- distribuzione dell’ aria e dei fluidi
- parete toracica
Una variazione fisiologica della
densità facilmente osservabile si verifica, nello stesso soggetto, in funzione
della maggiore o minore entità della inspirazione.
Un radiogramma può essere
analizzato in due modi 5:
- metodo della indagine diretta, consigliato ai meno
esperti, in cui si utilizza uno schema logico prefissato, per cui vengono
esaminati in successione la parete toracica, il mediastino, il diaframma, la
pleura, il parenchima
- metodo della ricerca libera, riservato agli specialisti in materia
I momenti fondamentali della interpretazione del
radiogramma del torace sono rappresentati da:
- percezione e localizzazione della lesione
- valutazione della estensione delle
alterazioni
- identificazione del pattern radiologico
-
valutazione clinico-radiologica, di
cui è momento fondamentale il confronto con la eventuale, precedente iconografia
(Fig 1a, b, c).
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Fig 1a: Radiografia
del torace
Referto descrittivo: lobo superiore destro
retratto, destrutturato per la presenza di vaste lesioni bollose; una
spessa banda a decorso obliquo, di verosimile significato fibrotico,
ingloba la scissura interlobare.
Non sono
riconoscibili alterazioni a sinistra. |
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Fig 1b: Radiografia
del torace dello stesso soggetto, eseguita due anni prima.
Addensamento massivo del lobo superiore
destro, coinvolgente la regione ilare.
Una grossolana opacità adesa alle
limitanti pleuriche del versante paracostale, con livello idroaereo nel
contesto, occupa buona parte dello stesso lobo superiore.
Non evidenti alterazioni a sinistra. |
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Fig 1c: Radiografia
del torace dello stesso soggetto, eseguita due anni e mezzo prima.
Addensamenti inomogenei e lesioni
cavitarie nel lobo superiore destro; addensamenti di minor consistenza,
espressione di diffusione broncogena di malattia tubercolare, nei lobi
medio ed inferiore di destra e nel polmone sinistro. |
Fig 1a: Referto ragionato,
alla luce dei precedenti radiografici b e c:
Lobo superiore destro distrutto, per esiti di malattia tubercolare polmonare
complicata da fistola bronco pleurica, al momento in stato di apparente
quiescenza.
La “lettura” della radiografia
del torace si basa su due componenti fondamentali connesse e complementari:
l’ indagine anatomo-morfologica, che riferisce i segni le immagini alla realtà
anatomo-clinica
e l’ indagine morfo-funzionale, che affianca la fisiopatologia nella
risoluzione dei problemi inerenti i rapporti ventilazione/perfusione.
Un’ accettabile definizione
della radiografia standard del torace è che essa rappresenti un
angiopneumogramma “iconograficamente limitato, casualmente assunto nella data
frazione di secondo” 6
Morfologia e distribuzione
del circolo polmonare
- flusso basale maggiore di
quello dei lobi superiori e volume sanguigno normale: rappresenta la condizione
di normalità ed è espressione di valori normali di pressione nell’ arteria
polmonare (PWP = 8-12 mmHG); ciò si verifica in ortostatismo, dove, a causa
della pressione idrostatica, il flusso ematico nelle basi polmonari è 4-6 volte
superiore a quello degli apici.
Questa differenza si riduce notevolmente in clinostatismo.
- omogenea distribuzione del flusso: può essere determinata
da ipertensione precapillare, come nelle condizioni di iperafflusso
- ridistribuzione base-apice del flusso: può esser segno di
ipertensione postcapillare (PWP 12-18 mmHG) che, se discreta (PWP >18 mmHG),
può esitare in edema interstiziale; se severa
(PWP > 25 mmHG), può esser causa di edema alveolare.
Una ridistribuzione del flusso, con modificazione del
numero dei vasi riconoscibili, può costituire il segno più evidente di un
collasso o di una resezione polmonare.
Radiografia del torace ed errori possibili 7, 8:
- errori di non identificazione
- errori di non identificazione con errata attribuzione
- errori cognitivi (carenza di adeguate conoscenze)
Gli errori di non
identificazione sono i più frequenti; a volte si verificano per errore tecnico.
Nell’ “Atto Medico Radiologico”
(SIRM) 9 si sottolinea che «l’errore per mancato riconoscimento di un
segno risulta …più grave quando sia conseguenza di carenze negli standard
tecnico-metodologici…»
Sono dovuti a molteplici fattori (lavoro eccessivo,
condizioni ambientali non adeguate… ) ed anche un radiologo esperto può non
identificare chiari reperti di tipo patologico.
Giova ricordare che errori di
questo tipo sono spesso dovuti alla mancata formulazione del quesito clinico.
Gli errori di identificazione
con errata attribuzione sono poco frequenti. Si realizzano quando viene rilevata
una lesione che non esiste, interpretando in maniera non corretta un reperto
normale.
Rientrano in questa tipologia
gli errori di mancata identificazione di anomalie al di fuori dell’area
privilegiata dell’esame.
Gli errori cognitivi sono i più
mortificanti dal punto di vista professionale e sono originati da approccio
culturale insufficiente o comunque non adeguato, che riproduce il noto aforisma
per cui “vedo solo quello che conosco”.
Conclusioni
- a differenza di altre
Metodologie (schermografia, stratigrafia, xerografia…), la diffusione della
radiografia del torace non ha subito flessioni significative nel corso dei
decenni
- il radiogramma del torace,
indubbiamente modificato e presumibilmente ancora modificabile in futuro,
mantiene le sue insostituibili prerogative di semplicità, esecuzione rapida,
riproducibilità, basso costo.
- necessità di un linguaggio di
refertazione unico e condiviso 10, 11, 12, 13, che sia
espressione di solide e rigorose conoscenze della anatomia-fisiopatologia del
polmone e dei principi fisici che ne determinano le corrispettive immagini
radiologiche.
In mancanza di ciò, la gloriosa
Radiografia del Torace è destinata a rapido declino, e solo per pochezza
culturale di chi ne fa uso.
Bibliografia:
2 Mc Mahon FB and Carman RD: The Roentgenological diagnosis of
primary carcinoma of the lung. Am J Med Sci 155:34-47, 1918
3 G. Pedicelli, P.Mattia et Al: il radiogramma frontale del
torace nella moderna diagnostica del mediastino. Tecnica di esecuzione e
semeiologia. La Radiologia Medica Vol 71 n.11, 1985
4 Weibel, Ewald:
Morphometrische Analyse von Zahl, Volumen und Oberflache der
Alveolen und Kapillaren der
menschlichen Lunge.
Z. Zellforsch. Mikrosk.
Anat, 57: 648, 1962
5 Riebel et Al: Use of
the eyes in x-ray diagnosis. Radiology, 70: 252, 1958
6 G. Tricomi,
L. Saracca, M.L. Palozzi, P. Falappa: La Xeroradiografia del polmone e del
Mediastino Excerpta Medica, Amsterdam-Oxford, 1979
7
Turkington PM et Al Misinterpretation of the chest x ray as a factor in the
delayed diagnosis of lung cancer. Postgrad Med J 2002; 78:158-160
8 Berbaum KS et Al Role
of faulty decision making in the satisfaction of search effect in chest
radiography. Acad Radiol 2000; 7:1098-1106
9 A. Pinto, L. Romano: Pratica Medica
Aspetti Legali. Tipologie di errori diagnostici in radiologia.
Vol 5, n 2, 2011.
10 Glossary of terms for
thoracic radiology: recommendations of the Nomenclature Committee of the
Fleischner Society. AJR J Roentnol 1984
11 Müller NL, Friedman PJ,
et al. Glossary of terms for CT
of the lungs: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner
Society. Radiology 1996
12 Patterson HS,
Sponaugle DN. Is infiltrate a useful term in the interpretation of chest
radiographs? Radiology 2005
13 Fleischner Society:
Glossary of Terms for Thoracic Imaging Radiology 2008
Paolo Mattia
Radiologia, Az. Osp. S.
Camillo-Forlanini