Lo studio REPOSI: serve un nuovo medico 'a misura di anziano'
P. M. Mannucci, L. Pasina
Per gestire al meglio le patologie dell'anziano il medico
internista
deve diventare anche un po' geriatra
La notizia buona è che l'Italia è uno dei Paesi più longevi al mondo: i nostri anziani sono battuti solo dai giapponesi, popolo di ultracentenari. La notizia cattiva, però, è che questa longevità ha un prezzo: perché con l'età aumenta anche il numero delle malattie, che spesso si accumulano l'una sull'altra e che vengono curate ciascuna con (almeno un) farmaco differente. Il problema è che questi farmaci non sempre sono compatibili tra loro: non solo a causa degli effetti collaterali, ma anche delle interazioni tra una molecola e l'altra che potrebbero, nel migliore dei casi, non curare adeguatamente il paziente. E nel peggiore, provocare nuove complicanze e patologie.
Cure inappropriate. La causa principale di queste sovrapposizioni è il
fatto che ciascuna terapia è prescritta da un diverso specialista: ognuno cura
la malattia di propria competenza, spesso senza valutare il paziente nel suo
complesso e senza tenere in debita considerazione le altre malattie di cui
soffre. Il risultato è che i pazienti sono esposti a cure potenzialmente
inappropriate (potentially inappropriated medications, o PIM): a confermarlo
sono i dati del REPOSI, il registro delle multimorbidità e politerapie promosso
in collaborazione tra Società Italiana di Medicina Interna, Fondazione Ca'
Granda Policlinico di Milano, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario
Negri.
I numeri parlano chiaro: nel 2003 i pazienti che ricevevano almeno una
terapia potenzialmente inappropriata erano il 20,1%, e sono saliti al 23,5% nel
2012 (classificati secondo i Beers criteria). E, in media, ciascun paziente over
65 assume in media 5-6 farmaci diversi, a causa delle tante malattie
contemporanee di cui soffre.
Interazioni pericolose. Un'attenzione particolare merita poi la questione delle interazioni pericolose tra i diversi farmaci somministrati, una sorta di 'problema nel problema'. La sovrapposizione di più medicinali aumenta il rischio di effetti avversi, particolarmente frequenti negli anziani anche a causa del modo in cui questi farmaci vengono assorbiti, si distribuiscono nell'organismo e vengono eliminati (farmacocinetica), così come in relazione ai loro effetti e ai meccanismi con cui funzionano (farmacodinamica). Le interazioni tra farmaci sono, a loro volta, importanti cause di morbidità e di mortalità, e sono associate con un importante aumento dei costi per il Servizio Sanitario Nazionale.
Una popolazione che invecchia.
Il problema dell’uso di farmaci multipli, già di per sé grave, è inoltre
destinato a peggiorare. Gli anziani rappresentano la frazione di popolazione che
a livello globale (e quindi anche in Italia) ha subìto il maggior tasso di
crescita negli ultimi decenni: se agli inizi del ‘900 un individuo su 20 aveva
65 anni, oggi siamo arrivati a uno su sei e nel 2050 arriveremo forse ad uno su
tre. Il cambiamento sarà ancora maggiore per chi avrà 80 o più anni: nel 2050
saranno il 20% di tutta la popolazione nei Paesi ad alto reddito. Questo
clamoroso incremento dell’aspettativa di vita è il risultato di diversi fattori:
il progresso della medicina, il miglioramento degli stili di vita, la
disponibilità di farmaci innovativi ed efficaci e l’implementazione dello stato
sociale.
Di fronte a questa formidabile transizione epidemiologica, il tradizionale
approccio del medico e dei sistemi sanitari, orientati principalmente alla cura
delle singole malattie, non è più sostenibile. Le stesse linee guida su cui si
fonda la Medicina Basata sull’Evidenza, orientate come sono alle singole
malattie, non sono trasferibili e applicabili alla cura di questi malati
complessi e con più patologie. È quindi necessario modificare sostanzialmente il
paradigma della loro attuale presa in carico e cura, che mette al centro la
malattia, per spostarlo sul singolo anziano malato e sulla valutazione e
gestione globale e multidisciplinare dei suoi problemi nel contesto
socio-culturale in cui vive.
Le carenze nella formazione del medico.
Va inoltre aggiunto che la formazione del medico, attualmente, non tiene in
debita considerazione l'insegnamento degli strumenti tipici del geriatra, che
permettono ad esempio di valutare la perdita nel paziente di alcune abilità
funzionali o cognitive, 'spia' di malattie che ancora non si sono manifestate.
Senza questi strumenti, e con un approccio basato esclusivamente sull'esame
clinico, il medico potrebbe trascurare informazioni importanti per inquadrare
correttamente lo stato di salute generale del paziente, così come gli eventuali
problemi sociali di cui potrebbe soffrire. E non identificare correttamente
tutti questi aspetti pregiudica l'opportunità che il paziente anziano abbia un
intervento adeguato, e specifico per le sue condizioni di salute. Per questo i
medici internisti dovrebbero essere in grado di riconoscere e identificare
sindromi cognitive, funzionali o altre patologie geriatriche, e quando
necessario dovrebbero agire in simbiosi con geriatri, fisiatri, psicologi e
personale infermieristico per una valutazione multidimensionale che sia la più
completa possibile.
La proposta del
REPOSI.
Il REPOSI ha, dal 2008, condotto uno studio in 80 reparti di medicina interna e
geriatria di tutta Italia, raccogliendo informazioni relative a oltre 5.000
pazienti nell'arco di tre anni: sulla base dei risultati è stato possibile
elaborare alcune proposte metodologiche per il medico internista che deve
affrontare la gestione di patologie complesse, spesso croniche, di una
popolazione sempre più anziana. Proposte che vogliono anche superare le attuali
linee guida, quasi sempre derivate da studi clinici condotti su pazienti più
giovani e con un'unica patologia.
La vera sfida per il futuro, come questi studi confermano con sempre più
forza, è quindi quella di creare una nuova figura di medico internista che sia a
cavallo tra il farmacologo e il geriatra. I punti imprescindibili di questa
nuova figura dovranno essere tre: primo, c'è bisogno di una razionalizzazione
della cosiddetta politerapia, per ottimizzare l'appropriatezza dei farmaci che
vengono somministrati al paziente anziano. Secondo, bisogna risolvere i problemi
legati all'interazione tra farmaci diversi, che nell'età avanzata sono ancora
più accentuati. Infine, bisogna analizzare i pazienti da diversi punti di vista
contemporaneamente, con quello che è chiamato dai geriatri 'approccio
multi-dimensionale'. Il medico non può più ignorare o sottovalutare questi
problemi, che hanno una ricaduta diretta sia sui risultati della cura sia sulla
qualità di vita dei pazienti. Il ‘nuovo’ internista dovrà poi far propri alcuni
strumenti tipici della geriatria che valutano l’influenza della ridotta
autonomia del paziente anziano: è dimostrato infatti che vi è una stretta
correlazione tra il deficit delle funzioni cognitive, acuito dal ricovero, e un
aumentato rischio di mortalità e ri-ospedalizzazione.
Bisogna quindi intervenire su un'organizzazione clinica che finora è stata
fondata sulla Medicina basata sull’evidenza, e che 'funziona' su pazienti
completamente diversi dall'anziano, che sarà il paziente tipico del Terzo
Millennio. Gli internisti e i geriatri devono capire che è necessario acquisire
nozioni ed esperienze di farmacologia clinica che permettano loro almeno di
evitare le più frequenti interazioni tra i molti farmaci che usano, e quindi gli
effetti avversi dei farmaci stessi così frequenti e pericolosi nell’anziano.
L’internista e il geriatra devono inoltre rendersi conto che ormai le casistiche
ospedaliere che affrontano sono identiche, e che quindi devono interagire e
collaborare per implementare l’approccio multidimensionale all’anziano, che è
stato finora patrimonio professionale del geriatra ma non dell’internista.
G. R. CORAZZA, Professore Ordinario Università di Pavia. Presidente Società Italiana di Medicina Interna
F. VIOLI, Professore Ordinario “Sapienza” Università di Roma. Past President Società Italiana di Medicina Interna
Pier Mannuccio Mannucci, Direttore Scientifico Policlinico di Milano
Luca Pasina, Laboratorio di Valutazione della Qualità delle Cure e dei Servizi per l’Anziano dell' Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”,MI