CARDIOPATIA ISCHEMICA NELLA DONNA
Maria Teresa Mallus *
Le patologie cardiache e in particolare la cardiopatia ischemica, sono la principale causa di morte nella donna adulta del mondo occidentale (dati del OMS 2013). Infatti, sebbene si pensi alla cardiopatia ischemica come ad un problema prettamente maschile, ogni anno muoiono più donne che uomini di cardiopatia. Questo dato è comunque ancora sottostimato dalla comunità scientifica, dagli operatori sanitari e dalle stesse pazienti.
La differenza nella presentazione (differenti sintomi di allarme), nella prevalenza dei fattori di rischio e nella distribuzione della malattia coronarica, fa pensare che vi siano differenti fenomeni fisopatologici tra i due sessi nella cardiopatia ischemica.(1). Purtroppo la scarsa rappresentazione delle donne nei trials clinici (meno del 30%), ha reso difficoltosa la comprensione delle differenti manifestazioni fisiopatologiche della malattia coronarica nella donna e, di conseguenza, ha impedito il conseguimento di interventi terapeutici più idonei per il mondo femminile.
Bisogna riconoscere tuttavia che negli ultimi dieci ani maggiore attenzione è stata prestata a questa differenza di genere. Ampi studi clinici sono stati infatti effettuati e tra questi vi è lo studio WISE (Women’s Ischemic Syndrome Evaluation) che ha esaminato un’ampia casistica di donne di varia età, razza al fine di identificare le differenze di genere nelle forme sia di ischemia acuta che cronica in termini di manifestazioni cliniche, significatività degli esami diagnostici e trattamento (2)
La cardiopatia ischemica nella donna: il paradosso femminile
Estensione e morfologia della placca aterosclerotica. Utilizzando il classico approccio alla cardiopatia ischemica derivato dai trials (e quindi da un mondo prevalentemente di pazienti maschi), le donne affette da angina e test di indicibilità di ischemia positivo, spesso risultano falsamente malate in quanto senza malattia coronarica ostruttiva significativa. Un’alta proporzione di queste pazienti tuttavia è affetta da disfunzione microvascolare. La disfunzione microvascolare comporta che i vasi coronarici delle pazienti affette hanno una capacità inferiore a rispondere allo stimolo di vasodilatazione, il che si traduce in una ridotta riserva coronarica. L’importanza dell’angina microvascolare (o sindrome X come è stata definita da alcuni Autori), è stata recentemente enfatizzata in quanto è stato riportato che i pazienti affetti hanno una prognosi simile a quelli con patologia ostuttiva coronarica significativa. L’infiammazione è una delle principali cause implicate nella disfunzione microvascolare e il fatto che le donne manifestino più frequentemente malattie come quelle autoimmuni, sembra essere un fatto di rilievo. I ricercatori dello studio WISE hanno trovato che tre proteine associate all’infiammazione (proteine C reattiva, interleuchina 6 e amiloide serica A) sono implicate e correlate alal disfunzione microvascolare. (3)
Anche gli studi autoptici supportano l’ipotesi infiammatoria cronica nella distribuzione e nelle manifestazioni della malattia aterosclerotica coronarica nella donna. E’ stato riportato che nelle donne la distribuzione delle placche aterosclerotiche è più uniforme e diffusa nell’albero coronarico (come opera di infiammazione cronica) a differenza che nella controparte maschile dove si osservano placche isolate, di maggior volume, aggettanti il lume. La placche conferiscono quindi, alle coronarie femminili colpite, una maggiore rigidità di parete. Questo dato è stato riportato anche in vivo da studi di angiografia coronarica con contemporanea valutazione morfologica della placca con ecografia intravascolare e studio della riserva coronarica con Doppler intracoronarico (4).
La differente distribuzione della placca e la maggiore rigidità di parete comporta una maggiore tendenza all’erosione delle placche nelle donne, il tentativo di riparare l’erosione perpetua a loro volta il ciclo infiammatorio. Studi autoptici hanno mostrato che la causa di morte improvvisa cardiaca nelle giovani donne è più frequentemente l’erosione di placca piuttosto che la rottura di placca (5).
Mortalità per malattie cardiovascolari nelle donne.
Grazie alla protezione da parte degli estrogeni endogeni le manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica compaiono circa dieci anni più tardi nella donna rispetto all’uomo, affliggono donne con più fattori di rischio, l’estensione della malattia aterosclerotica è minore e meno severa se si considera solo il grado e l’estensione dell’arteriosclerosi nei principale vasi epicardici (6). Nonostante ciò la mortalità per malattie cardiovascolari è maggiore nelle donne rispetto agli uomini.
Questo dato riportato per la prima volta da Vaccarino nel 1999 è stato confermato da successivi studi clinici. Inoltre sempre in questo studio viene riportato che la differenza di mortalità nelle donne rispetto alla controparte maschile, durante l’infarto miocardico acuto, non è correlato all’età ma è presente anzi nelle donne più giovani di 75 anni.(7)
Molti sono i fattori implicati. Alcuni sicuramente fisopatologici come la presenza di uno stato ipercoagulabile (legato nelle donne giovani all’uso per esempio dei contraccettivi orali), vasospamo (legato all’abitudine tabagica sempre più frequente nelle donne) o aumento dell’infiammazione. Altri invece sono culturali e sociali che comportano un ritardo di diagnosi, un ritardo di trattamento e quindi conseguentemente una prognosi peggiore.
Uno dei motivi del ritardo di diagnosi sta nel ritardo nella presentazione in ospedale durante una sindrome coronarica acuta per mancata consapevolezza del rischio di malattia coronarica anche in pazienti affette da multipli fattori di rischio quali ipertensione, dislipidemia o diabete (8).
Ma la sottovalutazione della malattia riguarda anche gli operatori sanitari che, anche in corso di sindrome coronarica acuta, sottostimano la malattia coronarica più nelle donne. Parte di questa sottovalutazione è anche dovuta alla aspecificità dei sintomi di presentazione (dispnea o senso di malessere generalizzato più frequente rispetto all’angina).
In uno studio statunitense inoltre viene riportato una inferiore probabilità nelle donne ad essere sottoposte a procedure di rivascolarizzazione in fase acuta rispetto alla controparte maschile. Comunque una volta che le donne sono correttamente trattate con procedura di rivascolarizzazione percutanea con angioplastica e impianto di stent durante una sindrome coronarica acuta hanno una prognosi a distanza simile a quella degli uomini. (8)
In conclusione campagne volte alla diffusione della consapevolezza del rischio cardiovascolare delle donne in specie dopo la menopausa, al del controllo dei fattori di rischio cardiovascolare sin dalla età adolescenziale, associato alla promozione di studi scientifici che osservino più da vicino il complesso e affascinante mondo femminile in specie in corso di sindrome coronarica acuta potranno comportare una maggiore comprensione della fisopatologia cardiovascolare nella donna volta al conseguimento di trattamenti farmacologici e terapeutici più adeguati e alla riduzione della ancora alta mortalità e morbidità tra le donne.
Bibliografia
1)Shaw et al. Women and ischemic heart disease: evolving knowledge. JACC 2009; 54: 1561-1575
Circulation 2006; 114: 894-904
3)Johnson et al. Serum Amyloid A as a Predictor of Coronary Artery Disease and Cardiovascular Outcome in Women: The National Heart, Lung, and Blood Institute–Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE).
Ciirculation 2004; 109: 726-32
4)Han SH et al; EHJ 2008; 29: 1359-69
5)Burke AP. Effect of menopause of plaque morphologic caracterstics in coronary atherosclerosis. Am Heart J 2001; 141: S58-62
6)Shaw Li Impact of Ethnicity and Gender Differences on Angiographic Coronary Artery Disease Prevalence and In-Hospital Mortality in the American College of Cardiology–National Cardiovascular Data Registry. Circulation 2008; 117:1787-801
7)Vaccarino et al. Sex based differences in early mortality after myocardial infarction. New Engl J Med 1999; 341:217-25
8)Canto J et al. Association of age and sex with myocardial infartction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA 2012, 307(8): 813-822
9)Morice Mc. SPIRIT Women. Evaluation of the safety and efficacy of the XIENCEV everolimus stent system in female patients: referral time foro coronary intervention and 2-year clinical outcome. Eurointervention 2012; ((3): 325-25
* UOC Cardiologia II
Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Roma