LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA NEL CIRROTICO

P. Lepiane, A. Laurenzi, A. Di Cintio, R. Meniconi, R. Santoro, M. Colasanti, G. Vennarecci, L.Colace, M. Burocchi,

S. Manfredelli, G.M. Ettorre

La chirurgia laparoscopica è ormai entrata a far parte del bagaglio culturale e professionale di ogni chirurgo generale, in quanto considerata il “gold standard” per il trattamento di molte patologie benigne e maligne di diversi organi e apparati.

Anche per il fegato si è assistito, negli ultimi anni, ad un aumento esponenziale dell’impiego di tale procedura specie per quanto riguarda il trattamento dell’epatocarcinoma, ma anche per il trattamento di altre patologie in una condizione di cirrosi epatica.

Per quanto riguarda l’epatocarcinoma, la chirurgia laparoscopica trova indicazione soprattutto per quelle forme iniziali ed in fase di completo compenso della cirrosi (Child A) ed ultimamente la resezione laparoscopica viene impiegata anche per asportare noduli tumorali situati in segmenti epatici difficili (7° - 8°); tutto ciò grazie all’affinarsi delle strumentazioni a disposizione del chirurgo che permettono di condurre resezioni anatomiche, quasi sempre senza l’utilizzo di trasfusioni e senza attuare alcuna forma di clampaggio, situazione quest’ultima che potrebbe parzialmente compromettere la ripresa della funzionalità epatica post-operatoria.

Per tutto ciò è comunque richiesta una curva d’apprendimento della procedura in Centri ad alto volume e dedicati a questo tipo di chirurgia. Inoltre la chirurgia laparoscopica nel cirrotico riduce notevolmente le aderenze post-operatorie e per tale motivo può essere reiterata nel tempo (es.più resezioni nello stesso paziente se necessario), ma soprattutto può essere utilizzata sia come “salvage” che come “bridge” in previsione al trapianto di fegato.

D’altra parte però, la chirurgia laparoscopica nel cirrotico per il trattamento di altre patologie addominali, è gravata da un alto tasso di mortalità e morbilità post-operatoria, specie se eseguita in urgenza¹, in pazienti con cirrosi scompensata (Child B – C) ed in presenza di particolari condizioni morbose associate².

A sostegno della fattibilità dell’approccio laparoscopico, vi sono comunque evidenze scientifiche che documentano un basso tasso di mortalità e morbilità post-operatoria per differenti tipi di procedure (colecistectomie, splenectomie, colectomie, Nissen, Heller, etc..) in pazienti con cirrosi lieve-moderata (Child-Pugh A-B)³.

I risultati relativi all’esperienza in chirurgia laparoscopica epatica della U.O.C. Chirurgia Generale e Trapianti del Polo Ospedaliero interaziendale Trapianti (P.O.I.T.) di Roma, nel decennio 2001 – 2011, comprendono 105 resezioni epatiche laparoscopiche, di cui 39 per HCC e 66 per metastasi e patologie benigne. Per quanto riguarda la tipologia di resezione, sono state eseguite sia resezioni minori (“wedge resection”) che maggiori (epatectomie destre e sinistre, lobectomie sinistre) con un tasso di conversione pari al 3.8%, senza mortalità post-operatoria e con una percentuale di morbilità non statisticamente significativa. La maggior parte delle resezioni epatiche per HCC sono state condotte in pazienti cirrotici in fase di compenso ed in alcuni di loro sono poi stti sottoposti con successo al trapianto

In conclusione si può quindi affermare che la chirurgia laparoscopica può essere eseguita in pazienti cirrotici compensati, riduce notevolmente il rischio d’insufficienza epatica post-operatoria, richiede una gestione multidisciplinare per la selezione dei pazienti ma soprattutto deve essere condotta in centri di riferimento e di alta specializzazione.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

1) Neeff H. J Gatrointest Surg 2011

2) Douard R. Gastroenterol Clin Biol 2009

3) Cobb W. S. Surg End 2005

4) Lacy A.M. Surg End 2004.

U.O.C. Chirurgia Generale e Trapianti – Polo Ospedaliero interaziendale Trapianti (P.O.I.T.) - Roma