LA PATOLOGIA DI CONTIGUITA’
Gualtiero Innocenzi
Dipartimento di Neurochirurgia IRCCS NEUROMED. Pozzilli (IS)
Con la espressione patologia di contiguità si fa riferimento al complesso delle alterazioni degenerative che, sia nel tratto cervicale che in quello lombare, si possono sviluppare nei segmenti adiacenti un livello o più livelli sottoposti ad intervento di fusione.
Secondo l’opinione prevalente in letteratura, l’abolizione della mobilità a livello del segmento fuso (o dei segmenti fusi), determina uno stress meccanico negli spazi intersomatici adiacenti. Tale sollecitazione favorisce lo sviluppo di modificazioni degenerative che, talora, divengono clinicamente significative fino al punto di richiedere un secondo intervento chirurgico (Capen, 1985; Matsunaga, 1999; Eck, 2002).
Vi sono peraltro anche AA secondo i quali la patologia di contiguità si sviluppa soltanto o prevalentemente se negli spazi contigui quello fuso erano già presenti alterazioni degenerative. In altri termini, la patologia di contiguità sarebbe la evoluzione di una patologia già presente (Hilibrand, 1999).
In ogni caso, secondo Park (2004) sono tre i meccanismi implicati nello sviluppo di questa condizione: l’aumento della pressione intradiscale; l’aumento del carico faccettale; l’aumento della mobilità dei segmenti adiacenti la fusione.
Nell’ambito della patologia di contiguità non rientra solo la discopatia degenerativa; la gamma delle possibili alterazioni e’ ampia e comprende: ernia del disco, spondilolistesi, stenosi, degenerazione faccettale, spondilosi.
Se la patogenesi è controversa, vi è invece una unanimità di vedute sulla necessità di distinguere fra alterazioni morfologiche, cioè fenomeni rilevabili radiologicamente, e manifestazioni cliniche. Queste ultime non sono necessariamente associate alle prime; anzi, sono decisamente meno frequenti.
A livello cervicale, dopo una artrodesi intersomatica l’incidenza di patologia di contiguità è del 2,9% all’anno. Dopo 10 anni, il 25% dei pazienti presenta questa condizione e la metà di essi viene rioperata. La patologia di contiguità e’ più frequente nelle fusioni monolivello che in quelle multilivello. Probabilmente perché in questi ultimi casi vengono fusi tutti i livelli con fenomeni degenerativi e quindi vi è minore possibilità che alterazioni degenerative si sviluppino da dischi normali (Hilibrand, 1999).
A livello lombare, l’incidenza varia dall’11.6% nelle fusioni monolivello al 16.3% delle fusioni trilivello. Questa diversa incidenza non è statisticamente significativa. Tuttavia, nelle fusioni a due o più livelli le alterazioni sono radiologicamente più evidenti e, soprattutto, più spesso sono associate a manifestazioni cliniche (lombalgia, lombosciatalgia, cruralgia, claudicatio, ecc) Nel 90% circa dei casi, la patologia di contiguità si sviluppa nello spazio soprastante la fusione (Yang, 2008).
La patologia di contiguità dunque non e’ una patologia frequente né, generalmente, una patologia grave; anzi, solo in alcuni casi è realmente sintomatica e richiede un trattamento chirurgico. E’ però un fenomeno che presenta almeno due motivi di interesse.
In primo luogo, lo studio delle conseguenze biomeccaniche della abolizione della motilità, successiva ad una fusione, in uno o più segmenti, consente di comprendere meglio la biomeccanica della colonna, in particolare quando interessata da fenomeni degenerativi. Vi sono in letteratura numerosi contributi sperimentali allo studio della patologia di contiguità che hanno arricchito la nostra conoscenza della fisiologia della colonna vertebrale.
In secondo luogo, affrontare questo problema, per quanto di dimensioni non rilevanti, vuol dire immaginare soluzioni chirurgiche innovative per il trattamento di alcune patologie spinali (queste si frequenti!) di tipo degenerativo. Facciamo un esempio. Negli ultimi anni, un numero crescente di pazienti affetti da ernia discale cervicale sono stati trattati con una artroplastica. Eseguita la discectomia, anziché realizzare una artrodesi (soluzione rigida) è stata inserita nello spazio operato una protesi discale, cioè un disco artificiale. Una delle ragioni essenziali e decisive per adottare una tale soluzione e’, ovviamente, la prevenzione della discopatia di contiguità. Al momento non esiste ancora in letteratura la evidenza che questo obiettivo venga raggiunto. Tuttavia, l’artroplastica cervicale ha già evidenziato una serie di altri vantaggi, tra i quali una più rapida guarigione chirurgica, il non dover indossare il collare e un più rapido ritorno alla normale attività.
In conclusione, la patologia di contiguità è un fenomeno clinico-radiologico del quale non sono ancora completamente noti i caratteri patogenetici ma il cui studio consente una migliore conoscenza della colonna vertebrale e può favorire lo sviluppo di materiali e dispositivi tali da permettere il trattamento di patologie degenerative e di alcuni tipi di instabilità con metodi non rigidi.