LA FIBRILLAZIONE ATRIALE NELLA DONNA
Fabrizio Imola
La fibrillazione atriale (FA) non valvolare colpisce circa l’1-2% di tutta la popolazione e nei prossimi 50 anni tale percentuale è destinata ad aumentare. La prevalenza della FA aumenta con l’età essendo < 0,5% tra i 40-50 anni, diventando 5-15% a 80 anni (1). La FA è associata con tassi aumentati di morte, ictus, cardioembolismo, scompenso cardiaco, ospedalizzazioni, ridotta qualità di vita. Più specificatamente il rischio di ictus cardioembolico nei soggetti con FA è di 5 volte più alto rispetto ai soggetti dello stesso sesso, stessa età e in ritmo sinusale e l’associazione tra ictus e FA aumenta con l’età arrivando fino al 35% nel soggetti tra 80-90 anni.
Il 60% dei pazienti con FA ed età > 75 anni, sono donne; se colpita da ictus la donna, rispetto all’uomo, ha una morbilità e mortalità più alta soprattutto nell‘ ottava-nona decade di vita (2) Vari studi hanno messo in evidenza come la FA nelle donne aumenta il rischio cardioembolico rispetto all’uomo; tra questi, lo studio ATRIA (3) ha dimostrato che il rischio relativo della donna rispetto all’uomo di avere un ictus era di 1,6 (arrivando a 1,8 per età > 75 anni). Dati derivati da questo ed altri studi (4-8), hanno fatto si che nel calcolo della stratificazione del rischio di stroke della FA utilizzando il CHA2DS2-VASC score, il sesso femminile rappresenti un fattore di rischio insieme agli 7 altri parametri (1-disfunzione ventricolare sinistra; 2-età > 75 anni; 3-ipertensione arteriosa, 4-diabete mellito; 5-pregresso ictus, TIA o episodio cardioemblico; 6-malattia aterosclerotica vascolare; 7-sesso femminile; 8-età tra 65-74 anni).
Il sesso femminile è un rischio aggiuntivo di ictus nella FA a tal punto che le linee guida di prevenzione dello stroke nella donna consigliano di ricercare attentamente questa aritmia nelle donne soprattutto se con età > 75 anni (9).
Perché il sesso femminile è un rischio aggiuntivo di ictus nella FA? Possibili meccanismi risiedono nella famosa triade di Virchow: 1) alterazioni strutturali dell’atrio ed auricola di sinistra, 2) stasi ematica indotta dalla dilatazione atriale, 3) stato pro-trombotico. Questi tre elementi operano con maggiore incisività nella donna rispetto all’uomo, soprattutto nell’età avanzata.
1- L’atrio e l’auricola di sinistra nei soggetti con FA subiscono alterazioni dell’endotelio rappresentate da perforazione cellulare e formazioni di “crateri” con conseguente adesione di fibrina e di aggregati piastrinici (10). Inoltre, l’atrio sinistro dei pazienti con FA, rispetto a quelli in ritmo sinusale, sembra essere sede di maggiore deposizione di collagene I, collagene III e fibronectina con conseguente maggior grado di fibrosi (11).
2- La dilatazione atriale sinistra nei soggetti con FA porta a rallentamenti del flusso ematico intracavitario che viene rappresentato come “smoke effect” o eco-contrasto spontaneo all’esame ecocardiografico trans-esofageo. Tale effetto è il risultato di un’interazione tra i globuli rossi e le proteine plasmatiche in condizioni di basso flusso e di basso “shear rate”: esso può essere una manifestazione di condizione pro-trombotica nella FA (12,13).
3- Concentrazioni elevate di fattori pro-trombotici come il frammento pro-trombinico 1+2 e il complesso pro-trombina antitrombina, sono state trovate elevate nei soggetti con FA e stroke rispetto ai soggetti con stroke ma senza FA (14). Il fattore Von Willebrand è conosciuto come fattore che contribuisce allo sviluppo del trombo intra auricolare sinistro nei soggetti con FA (15,16) e la concentrazione di tale fattore sembra essere elevata nelle donne con FA, ma non negli uomini con FA.
Sicuramente il mancato effetto protettivo degli estrogeni in post-menopausa gioca un ruolo fondamentale sui meccanismi descritti. Gli estrogeni hanno effetti sistemici benefici sull’assetto lipidico, sul sistema coagulativo e proprietà anti-ossidanti; inoltre essi svolgono un effetto sui vasi distinguibile in uno di tipo rapido (non genomico) che determina maggiore vasodilatazione e produzione di NO, ed uno a lungo termine (genomico) che si oppone allo sviluppo dell’ aterosclerosi, con minor danno vascolare, aumentata crescita di cellule endoteliali e riduzione della proliferazione di fibrocellule muscolari lisce (17).
Le donne in post-menopausa, rispetto a quelle in pre-menopausa, hanno più frequentemente ipertensione sistolica isolata, maggiori resistenze vascolari periferiche, maggiore grado di rigidità del ventricolo sinistro che mostra spessori parietali più elevati. Tutto questo porta ad una condizione favorevole per lo sviluppo di scompenso cardiaco a “funzione sistolica conservata”. La disfunzione diastolica del ventricolo sinistro in questi soggetti porta all’aumento della pressione atriale sinistra, con conseguente disfunzione atriale e maggiore probabilità di aritmie atriali.
In aggiunta ai potenziali meccanismi biologici relativi al sesso femminile, le donne in post-menopausa, rispetto agli uomini, hanno un maggior carico di fattori rischio cardiovascolare e un minor controllo di questi. Le donne con alto profilo di rischio cardiovascolare vengono trattatte meno frequentemente rispetto all’uomo con farmaci come statine, beta-bloccanti, aspirina etc. Inoltre anche l’uso di anticoagulanti sembra essere più basso nelle donne rispetto all’uomo.
Gli anticoagulanti sono l’unica arma a disposizione per la prevenzione dell’ictus cardioembolico nella FA. Non ci sono differenze di efficacia/sicurezza dei vecchi anticoagulanti (TAO) e dei nuovi anticoagulanti (NAO) tra donne e uomini, anche se va considerato che il dabigatran può avere circa il 30% di concentrazioni più alte nella donna, visto in media valori più bassi del tasso di filtrazione glomerulare.
Anche la scelta di una strategia di controllo del ritmo o della frequenza non sembra risentire dal sesso, femminile o maschile.
CONCLUSIONI
La FA non valvolare è più frequente nella donna proporzionalmente all’aumento dell’età
Il rischio cardioembolico della FA nella donna è aumentato (mancato effetto protettivo ormonale, maggior stato ipercoagulabile, minor controllo fattori di rischio)
L’ictus nella donna è più disabilitante e maggiormente correlato alla mortalità rispetto all’uomo
Utile uno screening della FA soprattutto nelle donne > 75 anni
L’anticoagulazione è la strategia migliore per ridurre il rischio di ictus
L’ efficacia della terapia anticoagulante orale non differisce nella donna rispetto all’uomo
BIBLIOGRAFIA
1-Guidelines for the management of atrial fibrillation The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)European Heart Journal 2010; 31, 2369–2429
2- Guidelines for the Prevention of Stroke in Women: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:1545-1588
3- Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripherial embolism in atrial fibrillation. The anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation 2005; 112:1687-91
4- Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized clinical trials. Atrial Fibrillation
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5- Wang TJ, Massaro JM, Levy D, et al. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: the FraminghamHeart Study. J Am Med Assoc 2003; 290: 1049-105
6- Hart RG, Pearce LA, McBride R, et al. Factors associated with ischaemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators. Stroke 1999; 30: 1223-1229
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10- Goldsmith I, Kumar P, Carter P, et al. Atrial endocardial changes in mitral valve disease: a scanning electron microscopy study. Am Heart J 2000; 140: 777-784
11- Boldt A, Wetzel U, Lauschke J, et al. Fibrosis in left atrial tissue of patients with atrial fibrillation with and without underlying mitral valve disease. Heart 2004;90: 400-405
12- Merino A, Hauptman P, Badimon L, et al. chocardiographic „smoke“ is produced by an interaction of erythrocytes and plasma proteins modulated by shear forces. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1661-1668
13- Black IW, Stewart WJ. The Role of echocardiography in the evaluation of cardiacsource of embolism: left atrial spontaneous echo contrast. Echocardiography
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14- Turgut A, Akdemir O, Turgut B, et al. Hypercoagulopathy in stroke patientswith nonvalvular atrial fibrillation: hematologic and cardiologic investigations.Clin Appl Thromb Haemost 2006; 12: 15–20
15- Ammash N, Konik EA, McBane RD, et al. Left atrial blood stasis and von Willebrand factor-ADAMTS13 homeostasis in atrial fibrillation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011; 31: 2760-2766
16- Fukuchi M, Watanabe J, Kumagai K et al. Increased von Willebrand factor in the endocardium as a local predisposing factor for thrombogenesis in overloaded human atrial appendage. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1436-1442
17-The protective effects of estrogen on the cardiovascular system. New Engl J Med 1999; 340: 1801-11
Fabrizio Imola, Ospedale S.Giovanni-Addolorata, Roma