Lesioni preneoplastiche
L. R. Grillo
Le lesioni preneoplastiche e le neoplasie in situ,sono rappresentate da lesioni che possono precedere,con rischio elevato,lo sviluppo di carcinomi infiltranti e /o si possono associare a carcinoma.
Sono lesioni che insorgono a carico dell'epitelio dei dotti e dei lobuli della mammella.
Alcune delle lesioni epiteliali benigne,come la papillomatosi,l'iperplasia intraduttale / cribriforme tipica e l'adenosi sclerosante,hanno un rischio lievemente aumentato (pari a 1,5-2 volte) di sviluppare una neoplasia
Il rischio aumenta in modo rilevante (5 o più volte),se si tratta di iperplasia lobulare atipica e di iperplasia duttale atipica,.
Le lesioni atipiche dei lobuli vengono chiamate anche neoplasie lobulari intraepiteliali (LIN);le lesioni epiteliali atipiche dei dotti,neoplasie duttali intraepiteliali (DIN).
Per neoplasia lobulare intraepiteliale (LIN) si intende una proliferazione solida,spesso occlusiva di piccole cellule che originano e restano confinate all'unità terminale dutto lobulare con e senza estensione ai dotti terminali,senza superare la membrana basale.
Si tratta di un reperto frequente in biopsie eseguite per altra patologia e costitui lesioni non palpabili,non evidenti alla mammografia,tranne che per la variante con microcalcificazioni e necrosi centrale.
Esistono tre sottotipi (LIN 1-LIN 2-LIN 3),correlati a rischio,di diversa entità,per lo sviluppo di carcinoma infiltrante;la classificazione si basa sul grado nucleare e sulla presenza di necrosi .
Rappresentano precursori non obbligatori per lo sviluppo di un carcinoma infiltrante anche nella mammella controlaterale.Il rischio che si sviluppi un carcinoma è di 4-5 volte dopo la diagnosi di LIN 1 e 11 volte dopo una diagnosi di LIN 3 in 10 anni.
Le neoplasie intraepiteliali duttali (DIN) costituiscono un gruppo di lesioni diverse dal punto di vista citologico e strutturale,associate a rischio aumentato,di variabile intensità,per un successivo sviluppo di carcinoma infiltrante.
Si tratta di proliferazione di cellule epiteliali monomorfe con nuclei ovali o rotondi che originano e riempiono i dotti della mammella senza evidenza di infiltrazione stromale,attraverso il superamento della membrana basale.
La presentazione clinica è generalmente di massa non palpabile,evidente alla mammografia per le microcalcificazioni o per la densità alterata.
Rappresenta attualmente il 25 % delle neoplasie evidenziate mammograficamente.
Il 2,6 % delle pazienti con DIN di basso grado sviluppa un carcinoma infiltrante in 14 anni.
L'atipia piatta intraepiteliale rappresenta il 42 % delle core biopsy e il 74 % delle microcalcificazioni.
Viene evidenziata in biopsie eseguite per microcalcificazioni.
Istologicamente è costituita da dotti distesi con materiale secretorio talora con microcalcificazioni,delimitati da cellule epiteliali atipiche in una singola lamina o stratificate in due-tre lamine con nuclei tondi o ovoidali.
L'iperplasia intraduttale atipica ha un aspetto con archi rigidi, cribriforme, micropapillare, solido ed è costituita da una proliferazione di cellule con atipie,monomorfe;se diagnosticata con core biopsy,è considerata un'indicazione per l'escissione chirurgica.
L'estensione ha un ruolo importante,se presente in più di due focolai,è un forte predittivo di carcinoma in situ all'escissione chirurgica.
L'iperplasia intraduttale atipica e il carcinoma duttale in situ di basso grado hanno le stesse caratteristiche morfologiche,immunoistochimiche e molecolari;la differenza sta quindi nelle dimensioni;sela lesione è inferiore a 2 mm si parla di iperplasia intraduttale atipica,se superiore a 2 mm di carcinoma duttale in situ di basso grado.
che porta ad un trattamento drasticamente differente per le stesse lesioni .
Dal momento che questo determina una significativa variabilità tra gli osservatori,tenuto conto che il termine di carcinoma è traumatico per la paziente e per la sua famiglia e tra l'altro non è più in uso per le altre parti del corpo, si ritiene opportuno usare il termine di
neoplasia intraduttale :DIN.
Anche per la DIN si usa una classificazione in sottotipi, basata sul grado di atipia nucleare,sulla morfologia e sulla presenza di necrosi e di microcalcificazioni.
Esistono dei markers istologici per differenziare le forme indolenti dalle forme aggressive.E' possibile quindi predire quali neoplasie intraepiteliali possono progredire a carcinomi infiltranti.Le neoplasie di alto grado progrediscono in carcinomi di alto grado,quelle di basso grado in carcinomi di basso grado. L'identificazione dei fattori associati a recidive e alla progressione è importante per capire se il trattamento utile è la radioterapia o la terapia ormonale e per selezionare le neoplasie che non richiedono la radioterapia dopo l'asportazione chirurgica.I fattori associati a recidive e a progressione delle neoplasie intraepiteliali duttali sono:la misura,l'estensione,il grado e lo stato dei margini,oltre i fattori intrinseci delle cellule epiteliali,la distruzione dei mioepiteli,le alterazioni stromali periduttali e fattori esterni.In particolare,il sistema immunitario dell'ospite e il codice genetico giocano un ruolo importanti;nel paziente con BCRA1/2 si sviluppa più facilmente la progressione di malattia.
Dott.ssa Lucia Rosalba Grillo
U.O.C. Anatomia e Istologia Patologica
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini