Riguardo alle evidenze scientifiche, vi è un unico trial randomizzato controllato che
dimostra il beneficio della sorveglianza per HCC contro nessuna sorveglianza. In questo studio,
18816 pazienti cinesi con annuale o pregressa infezione da virus dell'epatite B (con o senza cirrosi)
sono stati randomizzati a ricevere una sorveglianza semestrale mediante ecografia e dosaggio
dell ' alfa.fetoproteina (AFP) versus nessuna sorveglianza. La randomizzazione è stata fatta in
modalità cluster (sono stati randomizzati interi villaggi). L'aderenza alla sorveglianza è stata
subottimale (<60%); nonostante ciò, la mortalità HCC·correlata è stata ridotta del 37% nel braccio
sottoposto a sorveglianza. Ulteriori evidenze su popolazioni occidentali, a prevalente eziologia
HCV, sarebbero auspicabili, ma studi che prevedano la randomizzazione ad un braccio di non
sorveglianza sono difficilmente accettati dai pazienti.
Tutte le linee guida raccomandano che la sorveglianza per HCC debba essere eseguita
utilizzando la so la ecografia. Una metanalisi di Singal ha evidenziato come l'ecografia da sola ha
una sensibilità del 63%, e una specificità del 94% quando viene utilizzata come test di screening per
l'identificazione di piccoli HCC (entro i cosiddetti criteri di Milano). L'AFP, che nelle linee guida
EASL del 2000 aveva un ben definito ruolo sia nella sorveglianza (≥20 ng/ml) che nella diagnosi
(≥400 ng/ml) del HCC, è attualmente sconsigliata da tutte le linee guida. La motivazione è nel fatto
che l'uso combinato di AFP ed ecografia aumenta il tasso di rilevazione dei piccoli HCC solo del 6·
8% ri spetto alla sola ecografia, aumentando parallelamente il tasso di falsi positivi dal 2,9% al
7,5%, nonché i costi. I motivi per cui la AFP ha delle prestazioni così modeste in ambito di
sorveglianza sono da ricercarsi sia nei livelli tipicamente fluttuanti di AFP che riflettono
riesacerbazioni dell'epatite da virus B o C, sia nel fatto che solo una piccola percentuale di tumori
in fase iniziale (10·20%), generalmente aggressivi (classe S2, EpCAM positi vo), presenta anormali
li velli sierici di AFP. L' intervallo dello screening deve essere di 6 mesi. Questa raccomandazione è
supportata dal fatto che studi multicentrici e studi comparativi di intervalli 3 mesi versus 6 mesi e 6
mesi versus 12 mesi hanno identificato in 6 mesi l' intervallo migliore. Inoltre, l'intervallo di
sorveglianza non deve essere accorciato per pazienti ad alto rischio di HCC, in quanto l' intervallo di
sorveglianza non è determinato dal grado di rischio, bensì dai tassi di crescita del tumore (il tempo
di raddoppiamento medio è di 110·180 giorni per un HCC in fase iniziale).
Una questione controversa riguarda la sorveglianza per HCC dei pazienti con epatite B o C
trattati con successo. Il successo del trattamento, con conseguente risposta virologica sostenuta
nell'epatite cronica C, e sieroconversione HBeAg sostenuta o soppress ione del HBV·DNA
nell'epatite cronica B, diminuisce, ma non elimina il rischio di HCC. In attesa di ulteriori dati, la
sorveglianza dovrebbe essere offerta ai pazienti trattati secondo il loro li vello di rischio pre-
trattamento.
In conclusione, i pazienti a rischio di HCC e suscettibi li di trattatamento curativo se il
tumore si sviluppa devono essere sottoposti a sorveglianza regolarmente. La sorveglianza va
effettuata con metodica ecografica, a intervalli di sei mesi. L' AFP è ancora considerato un test di
screening inadeguato per il carcinoma epatocellulare.