L'Istologia della UIP (Polmonite Idiopatica Usuale) e delle altre IIP (Polmoniti Idiopatiche Interstiziali).

P. Graziano*

UIP pattern: Caratterizza il quadro clinico della IPF (Fibrosi Polmonare Idiopatica), ma esso non è esclusivo della sola IPF, ma anche di altre, numerose, diverse entità cliniche, che spetta allo Pneumologo di inquadrare. Il pattern morfologico tipo usual interstitial pneumonia (UIP) individua un insieme di modificazioni della microstruttura polmonare caratterizzate dall’alternarsi di aree di polmone normale ad aree fibrotiche a prevalente distribuzione subpleurica e/o parasettale.

Una delle principali caratteristiche del pattern tipo UIP è l’eterogeneità temporale della fibrosi. Questo aspetto distintivo è rappresentato dalla coesistenza di dense aree cicatriziali di fibrosi collagena matura e di gettoni di proliferazione fibroblastica giovane, definiti foci fibroblastici.

La presenza di fibrosi collagena matura, alla base del rimodellamento dell’architettura polmonare, può comportare il collasso delle pareti alveolari e la formazione di spazi cistici corrispondenti radiologicamente all’aspetto definito honeycombing. I foci fibroblastici, la cui presenza appare necessaria ma non sufficiente per una diagnosi morfologica di pattern tipo UIP, sono proliferazioni polipoidi di miofibroblasti, generalmente aggettanti in cavità alveolari o bronchiolari, caratterizzati da stroma provvisto di scarse fibre collagene. I setti interstiziali appaiono fibrotici e rivestiti da pneumociti o da epitelio in metaplasia bronchiolare con aspetti iperplastici.

NSIP pattern: Questo  aspetto istologico caratterizza quadri spesso meglio responsivi alla terapia rispetto all'IPF. Gli aspetti morfologici presenti nell’ambito del pattern definito non specific interstitial pneumonia (NSIP), comprendono un complesso di modificazioni dell’architettura polmonare che non soddisfa pienamente i criteri che sono alla base delle altre forme di interstiziopatia polmonare. Molti autori riconoscono tre sottogruppi del pattern NSIP: un pattern cellulare, un pattern fibrosante ed un pattern in cui coesistono sia la componente infiammatoria che quella fibrotica. Dal punto di vista clinico, vi sono evidenze di una possibile correlazione prognostica favorevole del pattern cellulare rispetto a quello fibrosante. Il pattern cellulare è caratterizzato da un lieve-moderato infiltrato infiammatorio cronico interstiziale, rappresentato prevalentemente da linfociti e plasmacellule, occasionalmente disposto in aggregati nodulari. La popolazione linfoide risulta quantitativamente minore rispetto a quella presente nella polmonite interstiziale linfocitaria (LIP). Nel pattern fibrosante, l’elemento morfologico peculiare e distintivo rispetto al pattern tipo UIP è l’omogeneità temporale della fibrosi. I foci fibroblastici, usualmente caratteristici del pattern tipo UIP, sono rari o del tutto assenti nel pattern tipo NSIP. Nel pattern NSIP, all’omogeneità temporale si associa l’omogeneità spaziale della fibrosi. Infatti, nonostante il diffuso coinvolgimento della microstruttura polmonare, l’architettura alveolare appare sostanzialmente preservata in assenza di prominenti aspetti di honeycombing o di metaplasia mioide caratteristici del pattern UIP.

OP pattern: Anche in questo caso, bisogna sottolineare che le modificazioni osservate nel pattern tipo organizing pneumonia (OP), non sono specifiche, ma sottendono a un’ampia varietà di danni subiti dal tessuto polmonare. Il pattern morfologico OP, spesso a localizzazione bronchiolocentrica, è caratterizzato da una distribuzione disomogenea con sostanziale mantenimento dell’architettura polmonare nelle aree circostanti il processo di rimodellamento tissutale. Esso consiste principalmente in proliferazioni di tessuto connettivo giovane (corpi di Masson) all’interno delle piccole vie aeree e dei dotti alveolari, con occlusione dei bronchioli (bronchiolite obliterante) e degli alveoli circostanti (polmonite organizzata).

RB-ILD pattern: i caratteri morfologici del pattern tipo respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease (RB-ILD) sono rappresentati dall’accumulo di numerosi macrofagi con citoplasma pigmentato nel lume dei bronchioli respiratori e nei circostanti spazi alveolari.

Nella parete bronchiolare si osserva un modesto infiltrato infiammatorio cronico e lieve fibrosi, che talora si estendono anche alle pareti alveolari vicine. Il citoplasma dei macrofagi endoalveolari risulta tipicamente pigmentato, di colorito bruno-nerastro, dovuto prevalentemente all’accumulo di inclusioni da fumo di sigaretta.

DIP pattern: storicamente viene definito quadro desquamativo, il quadro DIP, pur se attualmente è noto che non vi sono fenomeni di desquamazione cellulare endoalveolare, ma invece gli aspetti istologici osservati nel pattern tipo desquamative interstitial pneumonia (DIP) sono caratterizzati dall’infiltrazione degli spazi alveolari da parte di una popolazione cellulare mononucleata, prevalentemente costituita da macrofagi, in assenza di rilevante fibrosi o honeycombing. Il marcato e diffuso accumulo di macrofagi endoalveolari risulta maggiormente concentrato in sede bronchiolocentrica, ma esteso, a differenza del pattern RB-ILD, in maniera diffusa al parenchima polmonare. Minimo appare l’ispessimento delle pareti alveolari e la fibrosi, usualmente scarsa, quando presente è lieve ed a distribuzione temporalmente omogenea senza evidenza di foci fibroblastici. Scarsa è la quota infiammatoria interstiziale rappresentata da linfociti e poche plasmacellule.

LIP pattern: quadro istologico che corrisponde a differenti entità cliniche; la caratteristica morfologica dominante del pattern tipo lymphocytic interstitial pneumonia (LIP) è il prominente infiltrato linfoide presente nei setti interalveolari ed interstiziali. Il pattern tipo LIP individua uno spettro di proliferazioni linfoidi polmonari che, a partire dalla bronchite/bronchiolite follicolare, giunge sino al linfoma non-Hodgkin a cellule della zona marginale (BALT-type). Nel caso in cui la popolazione linfoide si dispone in aggregati nodulari, a localizzazione broncocentrica, intorno ai vasi linfatici dei setti interlobulari, si configura un quadro di bronchite/bronchiolite follicolare. Quando invece l’infiltrato linfoide si estende e coinvolge diffusamente l’interstizio polmonare, si determina il tipico pattern LIP. L’infiltrato interstiziale è generalmente costituito da linfociti di piccole dimensioni sia B che T commisti ad un numero variabile di plasmacellule.

DAD pattern: quadro clinicamente rapportato alle forme più gravi (come l'ARDS); con il termine diffuse alveolar damage (DAD) si definisce una forma acuta di danno polmonare che, da un’iniziale fase essudativa progredisce sino ad una fase organizzata, la quale, nel 50% dei casi circa, si risolve con il ristabilirsi della normale architettura del polmone. Gli aspetti morfologici del pattern DAD variano a seconda della fase osservata, ma la loro distribuzione è usualmente omogenea sia dal punto di vista spaziale che temporale. Nella fase essudativa  le modificazioni morfologiche più caratteristiche sono la congestione dei capillari alveolari, l’edema interstiziale ed alveolare e soprattutto la presenza di membrane jaline. Queste ultime appaiono come membrane eosinofile che rivestono la superficie delle cavità alveolari e consistono di plasmaproteine, detriti nucleari e citoplasmatici dovuti alla necrosi degli pneumociti di tipo 1. Durante la fase essudativa, è possibile osservare anche la presenza di microtrombi e di infiammazione interstiziale, rappresentata inizialmente da aggregati neutrofili intracapillari ed in seguito da linfociti, plasmacellule e macrofagi. Alla fine della prima settimana, inizia la fase proliferativa. In questa fase, l’essudato interstiziale ed alveolare comincia ad organizzarsi e si rivela un’intensa proliferazione di pneumociti di tipo 2 e di fibroblasti. Le cellule epiteliali possono essere marcatamente atipiche e caratterizzate da voluminosi nuclei e prominenti nucleoli. I fibroblasti ed i miofibroblasti migrano dall’interstizio negli spazi endoalveolari trasformandosi in tessuto di granulazione, che potrà essere riassorbito o progredire sino ad esitare in fibrosi densa. Nella fase proliferativa molti sono i tipi di danno che si evidenziano a carico dei distretti vascolari e tutti contribuiscono allo sviluppo di uno stato di ipertensione polmonare. Nella fase fibrotica (cronica), il pattern DAD è caratterizzato da una diffusa deposizione di fibrosi densa con dilatazione degli spazi alveolari e dei bronchioli e progressivo incremento della fibrosi collagena intralveolare.

 Bibliografia.

Si rimanda ai Capitoli sulle IDL nel testo “Trattato di Pneumologia” Verduci Editore 2006, Autori Fiorani-Fiorucci-Munafò-Pasqua-Puglisi.

^*A cura di Giuseppe Munafò

Paolo Graziano Direttore U.O.C. di Anatomia Patologica I.R.C.S.S. “Casa di Sollievo della Sofferenza” San Giovanni Rotondo, Foggia