IL PAZIENTE ASINTOMATICO
B. Gossetti, O. Martinelli, J. Jabbour, F. Faccenna, A. Alunno, A. Castiglione, C. Belli, M. Fresilli, A. Giglio, V. Picone, S. Raimondo, L. Lazzari, A. Malaj
Il rischio di un paziente con lesioni steno-ostruttive dei vasi epiaortici, ed in particolare degli assi carotidei, è legato a 4 differenti fattori:
le caratteristiche cliniche del paziente, per quanto attiene l’età, l’insorgenza e la gravità della sintomatologia del paziente, le malattie consensuali;
le caratteristiche della placca carotidea, per quanto attiene la percentuale di stenosi, la sede e l’estensione della stessa e di altre lesioni extra-intracraniche tandem, la vulnerabilità o meno della placca;
il chirurgo che tratta la lesione;
il tipo di intervento che viene effettuato.
I numerosi studi clinici randomizzati effettuati negli ultimi due decenni hanno dimostrato i maggiori benefici della chirurgia, rispetto alla terapia medica, nel trattamento di stenosi carotidee emodinamiche (1-2). In particolare l’ACAS(3) e l’ACST (4) trial avevano evidenziato che la chirurgia consentiva risultati migliori rispetto alla terapia medica in pazienti asintomatici con stenosi carotidee superiori al 60%, purchè il rischio di strokeperoperatorio fosse inferiore al 3%.
Questa asserzione è stata ribadita come Raccomandazione 13.4 di grado A nella stesura del 14 marzo 2012 dello Spread 2012 (5): in tale raccomandazione si pone indicazione a terapia chirurgica per stenosi superiori o uguali al 60% purchè il rischio peroperatorio di complicanze gravi (morte e/o ictus) sia inferiore al 3% e l’aspettativa di vita del paziente è almeno di 3-5 anni. Si sottolinea, altresì, che il beneficio chirurgico si appalesa in modo significativo dopo 2 anni dal trattamento.
Tutto ciò perché gli ultimi risultati riportati da alcuni autori (6-7) con terapia farmacologica con antiaggreganti piastrinici, statine e ipotensivi sembrerebbero offrire risultati veramente incoraggianti con complicanze gravi variabili fra l’1 e l’1.7% dei casi. Se tali risultati fossero certi ed ottenibili nella totalità dei pazienti, qualunque trattamento “aggressivo” nei pazienti asintomatici risulterebbe non praticabile. Purtroppo c’è da dire che, innanzi tutto, gran parte dei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico erano già precedentemente sottoposti a tale tipo di trattamento farmacologico e, nonostante ciò, in molti casi si assisteva ad un peggioramento dell’entità e delle caratteristiche della stenosi. La cosiddetta “best medicaltherapy”, inoltre, non può o non viene completamente applicata nei pazienti: esistono infatti soggetti con una resistenza misconosciuta all’ASA (acido acetilsalicilico), i dosaggi delle statine utilizzati per una stabilizzazione, sino alla regressione, della placca sono troppo elevati per un trattamento che deve durare per tutta la vita residua del paziente gli ipotensivi, infine, pur se correttamente somministrati, possono indurre variazioni pressorie giornaliere a volte incontrollate o incontrollabili. Non va, da ultimo, dimenticata la più che frequente “autoriduzione” della terapia farmacologica da parte del paziente, per il numero di farmaci che devono essere assunti, per dimenticanzae, sempre più frequentemente in questi ultimi tempi, per motivi economici.
Non v’è chi non sirende conto,pertanto, che un trattamento più aggressivo può rendersi necessario anche nei pazienti asintomatici, purchè vengano rispettate alcune condizioni anatomo-funzionali in grado di permettere una selezione adeguata del paziente stesso.
Per quanto attiene la caratterizzazione della placca carotidea da trattare, ad esempio, oggi giorno esistono numerose indagini non invasive o a scarso trauma per il paziente in grado di selezionare le placche a maggior rischio per il paziente: le cosiddette placche instabili o “vulnerabili”. L’ecocolorDoppler, già in condizioni di base, è in grado di stabilire le caratteristiche di instabilità della placca: disomogeneità o anecoicità, superficie fortemente irregolare o addirittura ulcerata, GSM (gray scale mode) < 50, mobilità. Se poi l’esame ad ultrasuoni viene effettuato con l’uso dell’amplificatore del segnale ecografico è possibile anche evidenziare fenomeni di neo-angiogenesi, caratteristici di una placca a rischio e se l’esame ecocolorDoppler al collo viene completato anche da uno studio, sempre con ultrasuoni, ma mediante un Doppler o un EcocolorDoppertranscranico,è possibile stabilire se la placca carotidea in esame è emboligena e, quindi a maggior rischiodi eventi microembolici cerebrali. D’altra parte già nel 2002 Aburhama aveva sottolineato il maggior rischio rappresentato dalle placche instabili per quanto riguarda l’incidenza di stroke omolaterali, di TIA o strokeperoperatori, di progressione della placca ben al di sopra del 70% e, di conseguenza, il maggior numero di procedure chirurgiche necessarie in pazienti portatori di tali placche (8).
Per quanto attiene il chirurgo che deve effettuare la procedura, va sottolineato con Hannan (9), che le percentuali di mortalità e morbilità si innalzano fortemente, sino a triplicarsi, se gli interventi vengono effettuati da chirurghi con una scarsa esperienza (meno di 5 procedure anno) ed in ospedali nei quali tali procedure sono, complessivamente inferiori alle 100. Sempre lo stesso autore, inoltre, sottolinea, nel 2001, che la mortalità dopo endoarteriectomia carotidea ha una percentuale attorno all’ 0.60% se l’intervento chirurgico viene effettuato da un chirurgo vascolare, ma sale all’1.65 % se lo stesso intervento viene portato a termine da un chirurgo generale(10).
Quanto, infine, al tipo di trattamento da effettuarsi in un paziente asintomatico con lesioni carotidee asintomatiche, tanto i dati desunti dai registri (11), quanto quelli che emergono dai trials più recenti (EVA-3S, SPACE, ICSS) (12) dimostrano in maniera incontrovertibile che l’endoarteriectomia carotidea, anche in questo tipo di pazienti, offre garanzie di successo immediato ed a distanza superiori a quelle dello stenting carotideo.
Sulla base di quanto sino a qui esposto il trattamento chirurgico nell’asintomatico è in grado di fornire ottimi risultati in uomini al di sottodei75 anni, con stenosi della biforcazione carotidea compresa fra il 60 ed il 90%, mentre risultati meno buoni si ottengono in donne al di sotto di 70 anni; comunque se il rischio peroperatorio supera il 3% per quanto attiene la morbi-mortalità, non si avranno reali vantaggi da un trattamento chirurgico.
In conclusione va sottolineato che:
· la scelta del trattamento va sempre fatta sulla base dell’inquadramento clinico del paziente;
· l’indicazione a tale trattamento andrebbe, in ogni caso, posta da chi è in gradodi effettuare qualsiasi tipo di procedura (chirurgia open o stenting carotideo);
· l’endoarteriectomia carotidea resta ancora il trattamento di scelta, con basso rischio di morbi-mortalità;
· scelte alternative andrebbero attentamente valutate ed ampiamente giustificate.
Bibliografia
1) Mathew A, Eliasziw M, Devereaux PJ, et. al.; North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators. Carotid endarterectomy benefits patients with CKD and symptomatic high-grade stenosis. J Am SocNephrol. 2010 Jan;21(1):145-52
2) Naylor AR, Rothwell PM, Bell PR. Overview of the principal results and secondary analyses from the European and North American randomised trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Eur J VascEndovasc Surg. 2003 Aug;26(2):115-29
3) Halliday A, Harrison M, Hayter E, et. al.; Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentrerandomised trial. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1074-84
4) den Hartog AG, Achterberg S, Moll FL, et. al.; on behalf of the SMART Study Group. Asymptomatic Carotid Artery Stenosis and the Risk of Ischemic Stroke According to Subtype in Patients With Clinical Manifest Arterial Disease. Stroke. 2013 Feb 12 in press
5) Linee guida italiane di prevenzione e trattamento. Volume completo. SPREAD 7.a Edizione – 2012. Stesura di marzo 2012
6) King A, Shipley M, Markus H; ES Investigators. The effect of medical treatments on stroke risk in asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 2013 Feb;44(2):542-6
7) Doe C, Jethwa PR, Gandhi CD, Prestigiacomo CJ. Strategies for asymptomatic carotid artery stenosis. Neurosurg Focus. 2011 Dec;31(6):E9
8) Aburahma AF, Thiele SP, Wulu JT Jr. Prospective controlled study of the natural history of asymptomatic 60% to 69% carotid stenosis according to ultrasonic plaque morphology. J Vasc Surg. 2002 Sep;36(3):437-42
9) Hannan EL, Popp AJ, Tranmer B, et. al.; Relationship between provider volume and mortality for carotid endarterectomies in New York state. Stroke. 1998 Nov;29(11):2292-7
10) Hannan EL, Popp AJ, Feustel P, et. al.. Association of surgical specialty and processes of care with patient outcomes for carotid endarterectomy. Stroke. 2001 Dec 1;32(12):2890-7
11) Sidawy AN, Zwolak RM, White RA, et. al.; Outcomes Committee for the Society for Vascular Surgery. Risk-adjusted 30-day outcomes of carotid stenting and endarterectomy: results from the SVS Vascular Registry. J VascSurg. 2009 Jan;49(1):71-9
12) Ederle J, Dobson J,Featherstone RL, et. al. On behalf of International Carotid Stenting Study investigators. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomaticcarotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of arandomised controlled trial. Lancet. 2010 Mar 20;375(9719):985-97
Bruno Gossetti, Ombretta Martinelli, Jihad Jabbour, Federico Faccenna, Alessia Alunno, Anna Castiglione, Cristina Belli, Mauro Fresilli, Alessandra Giglio, Veronica Picone, Stefania Raimondo, Luca Lazzari, AlbanMalaj
Sapienza – Università di Roma. Cattedra di Chirurgia Vascolare
Policlinico Umberto I di Roma. UOC di Chirurgia Vascolare A