Utilizzo clinico, statistico e epidemiologico del Partogramma Elettronico
UOC Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Santo Spirito Roma
Scotto di Palumbo V, Gastaldi P

Il partogramma è una rappresentazione grafica  del travaglio di parto.  
A partire dagli studi di Friedman degli anni ‘50  il partogramma è stato uno strumento disponibile in sala parto 1,2.
L’aumento dell’età media  e dell’indice di massa corporea delle pazienti, il ricorso al parto cesareo, il controllo biofisico del benessere fetale, il lavoro multidisciplinare in sala parto, le linee guida condivise, hanno cambiato l’ostetricia.
Nel 2008 una revisione Cochrane ha messo in discussione la capacità del partogramma di ridurre l’incidenza del parto cesareo, del parto operativo e di un basso punteggio di Apgar alla nascita 3.
Il partogramma per essere efficace deve essere inserito in un rigoroso protocollo di assistenza al parto 4,5.   Le prove scientifiche consigliano l’introduzione nel grafico di una linea di azione a 4 ore di distanza dalla linea di attenzione 6.
Il modello di partogramma con variabili multiple dell’Organizzazione Mondiale della Sanità si ispira al lavoro di Philpott e Castle degli anni ‘70 7,8,9.  Le variabili del travaglio di parto riguradano l’andamento del travaglio, la condizione fetale e materna.
Nell’ultimo decennio il gruppo di Zhang e collaboratori ha aggiornato le tecniche per lo studio dell’andamento del travaglio10,11,12.
La classica curva di dilatazione di Friedman degli anni ‘60 è stata messa in discussione con tecniche statistiche sofisticate.  
 Il gruppo di studio dell’Ospedale Santo Spirito ha realizzato a partire dal 2006 un Partogramma elettronico con Microsoft Visual Fox Pro da inserire nella cartella clinica informatica.
 Nel sito Internet www.epartograph. eu  è disponibile una seconda versione del Partogramma elettronico realizzato con Microsoft Excel.

Dopo l’introduzione del partogramma elettronico in reparto, nel 2007  è iniziato uno studio descrittivo della popolazione ostetrica dell’Ospedale Santo Spirito, che si è concluso nel 2008 ed è in fase avanzata di pubblicazione.
Su 1345 pazienti, sono stati considerati 743 partogrammi di pazienti che hanno partorito spontaneamente,455 nullipare e 288 pluripare.  Il potenziamento ossitocico è stato applicato nel 94% e la partoanalgesia nel 11%  dei casi.
Tra il gennaio 2007 e il dicembre 2008 il ricorso al parto cesareo è diminuito in modo significativo. Alla fine del 2006 l’incidenza era del 40,9% del totale dei parti, alla fine del 2008 il 34,3%.  La tendenza alla diminuzione dei parti cesarei è continuata anche nel 2009 e nel 2010.
Le curve di dilatazione per le nullipare e per le pluripare hanno rispettato la differenza tra primipare e pluripare, sono state simili per andamento a quelle descritte da Zhang e collaboratori negli ultimi anni e non contenevano una fase di decelerazione alla fine del periodo dilatante.
Le nullipare hanno riportato un tempo di dilatazione da 4 a 10cm di 2,50 ore al 50° centile e di 6,50 ore al 95° centile. Le pluripare 1,78 ore al 50° centile e 4,58 ore al 95° centile.
L’inizio della fase attiva per le nullipare si è collocato tra 4 e 5 cm, per le pluripare tra 5 e 6 cm.
Il confronto con i recenti dati pubblicati da Zhang e collaboratori su una popolazione contemporanea negli Stati Uniti, evidenzia una notevole riduzione nella popolazione ostetrica del Santo Spirito dei tempi del travaglio tra 4 e 10 cm 12.  
Secondo Zhang e collaboratori nelle nullipare il 50° centile è di 5,3 ore e il 95° centile di 16,4 ore e la fase attiva inizia anche dopo 6 cm di dilatazione.
Tra le possibili ragioni il minore ricorso alla partoanalgesia e il maggiore utilizzo del potenziamento ossitocico in travaglio di parto.
Zhang e collaboratori hanno proposto nel 2010 un nuovo modello di partogramma senza la linea di attenzione, con un andamento della dilatazione a gradino.
La diagnosi di distocia dopo 4 ore potrebbe essere intempestiva prima di 6 cm di dilatazione e tardiva dopo 6 cm.
La prevenzione del taglio ceareo prematuro è un obiettivo di primaria importanza dell’ostetricia contemporanea da associare alla diagnosi di distocia del periodo dilatante.
Il Partogramma elettronico è uno strumento innovativo, adattabile a qualunque situazione clinica e in continua evoluzione.

Bibliografia
1) Friedman EA. The graphic analysis of labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1954;68(6):1568–75.
2) Mathai M. The Partograph for the Prevention of Obstructed Labour. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2009; 52 (2):256-269.
3) Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labor at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.:
CD005461. DOI: 10.1002/14651858.CD005461.pub2.
4) Windrim R e colleghi. A randomized controlled trial of a bedside partogram in the active management of primiparous labour. J Obstet Gynaecol Can. 2007 Jan;29(1):27-34
5) World Health Organization maternal health and safe motherhood initiative. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet 343, 4 Giugno, 1399-1404, 1994.
6) Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Effect of different partogram action lines on birth outcomes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006;108: 295–302.
7) Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae. I. The alert line for detecting abnormal labour. The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth, 79, 592-598, 1972.
8) Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae, II. The action line and treatment of abnormal labour. The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth, 79, 599-602, 1972.
9) Maternal Health and Safe Motherhood Programme, Division of Family Health, WHO Geneva, Preventing prolonged labour: a practical guide, The Partograph, Part I, Principles and Strategy.WHO/FHE/MSM/93.8.
10) Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002;187(4):824–8.
11) Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, Sundaram R, Beaver J, Fraser W. The natural history of the normal first stage of labor. Obstet Gynecol 2010;115:705–10.
12) Zhang J e coll., for the Consortium on Safe Labor, Contemporary Patterns of Spontaneous
Labor With Normal Neonatal Outcomes, Obstet Gynecol 2010;116:1281–1287.

Indirizzo per la corrispondenza:

Dott. Vincenzo Scotto di Palumbo

Vincenzo.scotto@asl-rme.it