Programma terapeutico: step to step”

A. Gasbarrini, F. Ponziani

In considerazione dell’elevata frequenza dell’epatocarcinoma (HCC), le misure di prevenzione dei fattori ad esso associati è di fondamentale importanza, ma lo è soprattutto la scelta dell’opzione terapeutica più indicata tra le molteplici attualmente disponibili. A tal proposito, il Barcelona Clinic LiverCancerstagingsystem (BCLC) permette di distinguere i pazienti affetti da epatocarcinoma in stadio iniziale, intermedio, avanzato e terminale, in base al grado di avanzamento della neoplasia ed alla compromissione delle condizioni cliniche, facilitando la scelta della terapia più adatta ad ognisingolo caso. L’epatocarcinoma in stadio iniziale è potenzialmente suscettibile di trattamenti curativi, e sono candidati ottimali per l’epatoresezione, per il trapianto di fegato, soprattutto se con funzione epatica compromessa,o per l’ablazione per via percutanea. In quest’ultimo caso, l’alcolizzazione (PEI Percutaneous Etanol Injection) e la termo-ablazione con radiofrequenza (RFA RadioFrequencyAblation) sono le tecniche più diffuse e che riportano i migliori risultati nel controllare la neoplasia. (Fig. 1)

I pazienti affetti daun epatocarcinoma che, per numero di lesioni e/o dimensioni, non rientra nello stadio precoce, ma non presenta invasione vascolare o extraepatica e chehanno un buon performance status, vengono considerati in stadio intermedio di malattia (BCLC B) o in stadio avanzato (BCLC C) qualora sia presente invasione vascolare o extraepatica, ma con sintomatologia non ancora grave.In questi casi, leopzioni terapeutiche sono sovrapponibili: i trattamenti curativi di tipo radicale devono essere esclusi, e la principale alternativa è rappresentata dalla chemioembolizzazione trans-arteriosa (TACE Trans ArterialChemioembolization). La chemioinfusione intra-arteriosa di agenti chemioterapici può essere utilizzata in casi selezionati ma non ci sono dati che ne dimostrino un effettivo beneficio sulla sopravvivenza. Nuove tecniche come la radioembolizzazione hanno dimostrato di essere efficaci negli stadi avanzati, ma sono attualmente disponibili solo in centri altamente specializzati.

Per quanto concerne la terapia farmacologica, a causa dell’elevata chemioresistenzaintrinseca dell’epatocarcinoma, l’uso dei maggiori agenti chemioterapici sistemici, sia in monoterapia sia in associazione, è ormai stato abbandonato. Tuttavia, negli ultimi anni, nuovi agenti in grado di bloccare la neoangiogenesi e le altre pathways molecolari coinvolte nella crescitatumorale sono entrati nel vasto gruppo di farmaci in sperimentazione per la cura dell’epatocarcinoma. La molecola principalmente studiata in questo ambito ed in commercio in Italia dal luglio 2007 è il Sorafenib ma molti altri (ad esempio Tivantinib ed Everolimus) sono attualmente in corso di sperimentazione.

Infine, nei casi di malattia terminale (BCLC D), caratterizzata da una grave compromissione delle condizioni fisiche e/o della funzionalità epatica del paziente, è indicato il solo trattamento sintomatico, con una sopravvivenza del 10% circa ad 1 anno.

Quest’ultimo dato sottolinea ancora una volta come l’epatocarcinoma sia una neoplasia da diagnosticare precocemente e da trattare in maniera altrettanto tempestiva e, soprattutto, specifica ed adeguata, per poter prevenire o, almeno, ritardare una prospettiva futura per la maggior parte dei casi certamente infausta.

DOMANDE

Il trapianto di fegato deve essere preferibilmente riservato:

1-     ai tumori in stadio precoce

2-     a quelli in stadio intermedio

3-     a quelli in stadio avanzato

4-     a quelli con invasione portale

5-     in stadio terminale

Il trattamento con TACE deve essere preferibilmente riservato ai tumori

1-     in stadio molto precoce

2-     in stadio precoce

3-     in stadio intermedio multinodulare

4-     in stadio avanzatocon invasione portale

5-     in stadio terminale

La terapia a bersaglio molecolare deve essere, oggi, riservata:

1-     per  i soli pazienti con HCC in fase avanzata che abbiano dimostrato una chemioresistenza o una tossicità

2-     ai pazienti con tumore in stadio precoce

3-     ai pazienti con tumore con invasione portale

4-     ai pazienti in stadio terminale

5-     ai soli portatori di HCC con diabete di tipo 1

Antonio Gasbarrini, Francesca Ponziani

Istituto di Medicina Interna e Gastroenterologia, Università Cattolica del S. Cuore, Roma