PSEUDOANEURISMA DELL’ARTERIA CAROTIDE INTERNA

L. Fratticci, R. Borioni, M. Garofalo

Caso Clinico

Paziente di sesso maschile, 56 anni, affetto da malattia aterosclerotica coronarica ostruttiva multivasale, arteriopatia ostruttiva periferica  e stenosi sub-ostruttiva dell’arteria carotide interna sinistra. Il paziente viene sottoposto ad intervento combinato di tromboendoarteriectomia dell’arteria carotide interna sinistra con arterioplastica mediante patch in vena safena autologa e triplo bypass coronarico a cuore battente. A distanza di 4  mesi, in occasione di un ecoDoppler di controllo, viene evidenziato uno pseudoaneurisma dell’arteria carotide comune sinistra. Una angioTC dei vasi epiaortici conferma la diagnosi, mostrando uno pseudoaneurisma dell’arteria carotide comune sinistra, del diametro massimo di 2.5 cm, a partenza dall’estremo prossimale della rima di sutura della pregressa endoarteriectomia. La correzione chirurgica consiste in  aneurismectomia e nuova  arterioplastica con patch biologico (pericardio bovino). Il decorso post-operatorio è libero da complicanze e la dimissione avviene in terza giornata. L’ecoDoppler di controllo a 12 mesi evidenzia la pervi età della carotide rioperata, in assenza di recidive pseudoaneurismatiche.

Discussione

Lo pseudoaneurisma carotideo è una complicanza rara dell’endarteriectomia, con un’incidenza dello 0.3-0.5%. L’evento è correlato principalmente  alla parziale deiscenza della sutura od alla degenerazione della parete arteriosa o del patch. Sebbene l’eventualità di una concomitante infezione da Stafilococchi o Streptococchi risulti rara (incidenza inferiore all’1%), essa deve essere comunque considerata in sede di valutazione clinica.

La maggior parte dei pazienti affetti da pseudoaneurisma carotideo è asintomatica. Raramente il paziente  può presentare uno o più dei seguenti segni: massa cervicale pulsante, non dolente; sintomi neurologici da embolizzazione o da compressione dei nervi cervicali; rottura dello pseudoaneurisma con conseguente emorragia.

A seconda della sede e delle dimensioni dello pseudoaneurisma, delle difficoltà tecniche legate al reintervento (adeguata esposizione operatoria dell’arteria carotide interna distale), dell’eziologia infettiva e delle comorbidità del paziente, la scelta del trattamento può cambiare. La terapia medica, basata principalmente sull’anticoagulazione orale al fine di prevenire eventi embolici, è stata ormai abbandonata, per l’alto rischio di emorragia e ictus. Il “gold standard” rimane la chirurgia, che abitualmente consiste nell’aneurismectomia con innesto protesico o di vena safena, oppure nel  bypass carotideo con legatura dello pseudoaneurisma, oppure nell’aneurismectomia con arterioplastica con patch autologo, biologico o sintetico. Negli ultimi anni si sta facendo strada anche il trattamento endovascolare, prevalentemente basato sull’utilizzo di stent grafts, che consentono un trattamento meno invasivo e che si associano a pervietà a medio termine decisamente incoraggianti. E’ ovvio che un follow-up più lungo potrà ulteriormente avvalorare la tecnica endovascolare, indicandola come trattamento di prima scelta nella maggior parte dei casi.

Conclusioni

I pazienti operati per stenosi carotidea debbono seguire scrupolosi e periodici controlli clinici ed ultrasonografici al fine di rilevare l’eventuale presenza di pseudoaneurismi carotidei che, seppur con bassa incidenza, presentano un significativo rischio di ictus e morte e che, per contro, possono essere trattati con successo, mediante chirurgia tradizionale od endovascolare.

Bibliografia essenziale

Ahuja V, Tefera G. Successful covered stent-graft exclusion of carotid artery pseudoaneurysm: two case reports and review of literature. Ann Vasc Surg. 2007;21:367-72

Branch CL Jr, Davis CH Jr. False aneurysm complicating carotid endarterectomy. Neurosurgery. 1986 Sep;19(3):421-5

Cooper A. Account of the first successful operation, performed on the carotid artery, for aneurysm, in the year 1808 with post—mortem examination in 1921. Guys Hosp Rep 1836;1:53-58

Douglas A. Troutman, Chittur R. Mohan, Farouq A. Samhouri et al. Endovascular repair of carotid artery pseudoaneurysm after cartoid endarterectomy with self-expanding covered stents- A long-term follow up. Ann Vasc Surg. 2010;24:954.e16

El-Sabrout R, Cooley DA. Extracranial carotid artery aneurysms: Texas heart institute experience. J Vasc Surg. 2000 Apr;31(4):702-12

Hertz JA, Minion DJ, Quick RC et al. Endovascular exclusion of a posterndarterectomy carotid pseudoaneurysm. Ann Vasc Surg. 2003 Sep; 17(5):558-61

Nemes B., Jaranyi Z., Berczi V., et al. Stent-graft treatment of carotid pseudoanerysms:  case report and review of the literature. EJVES extra 10,45-50 (2005).

Pulli R, Dorigo W, Alessi A, et al. A 20-year experience with surgical management of true and false internal carotid artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Jan;45(1):1-6. doi: 10.1016/j.ejvs.2012. 10.011. Epub 2012 Nov 11.

Raptis S, Baker SR. Infected false aneurysm of the carotid arteries after carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996 Feb;11(2):148-52

Terramani TT, Workman MJ, Loberman Z et al. Adjunctive endovascular techniques in the management of postoperative carotid artery pseudoaneurysms- useful armamentarium for vascular surgeons- three case reports. Vasc Endovascular Surg. 2003 May-Jun;37(3):207-12

Laura Fratticci, Raoul  Borioni, Mariano Garofalo

U.O. Chirurgia Vascolare, Aurelia Hospital, Roma