TRATTAMENTO MULTIMODALE DELLE METASTASI EPATICHE
“ASPETTI CHIRURGICI”
INTRODUZIONE
Per le sue caratteristiche anatomiche e per il suo doppio sistema di vascolarizzazione, il fegato costituisce la struttura principalmente colpita da metastasi provenienti da altri organi. In particolare: colon, polmone, mammella, pancreas, stomaco, ovaio, prostata, intestino tenue, melanoma e altri tumori rari. La storia naturale di questa patologia è molto variabile e dipende dalla localizzazione della neoplasia primitiva, dall’invasione metastatica e dallo stato del parenchima epatico sano. Il tumore che metastatizza più frequentemente al fegato è quello colo-rettale. Il 60% dei pazienti affetti da questa patologia sviluppa metastasi epatiche. Di queste il 15-25% sono sincrone.
Tra tutti i pazienti affetti da metastasi epatiche da carcinoma colo rettale solo il 10-20% risulta eleggibile alla resezione ed il 65% è vivo a distanza di 2 anni. Il 50% delle recidive di malattia avviene nuovamente a carico del fegato e nella maggioranza dei casi (80%) entro due anni dalla resezione.
Quando è possibile il trattamento chirurgico costituisce certamente la strategia terapeutica migliore (1, 2, 3, 4) valutando la possibilità concreta di raggiungere uno stato libero da malattia e permettendo di mantenere una quantità di parenchima residuo compatibile con la vita.
Negli ultimi 10 anni si è verificato un aumento del 20-30% della resecabilità delle metastasi epatiche dovuto allo sviluppo di metodiche atte ad aumentare il parenchima epatico disponibile (embolizzazione portale) sia a nuove strategie terapeutiche (chemioterapia neoadiuvante, resezioni epatiche in due tempi, resezioni vascolari associate, resezioni ripetute).
La resezione epatica viene ad oggi eseguita con una bassa morbilità e una mortalità operatoria tra lo 0 e l’1% nei centri specializzati.
Attualmente vengono presi come unici criteri di resecabilità la possibilità di raggiungere uno stato R0 (completa essenza di malattia) e la disponibilità di parenchima epatico residuo.
MATERIALI E METODI
Nel periodo compreso tra il 2001 e il 2007 sono state eseguite, presso la nostra divisione 555 resezioni epatiche di cui 240 (43%) per metastasi epatiche. 212 resezioni (88%) sono state eseguite per metastasi epatiche da carcinoma colo-rettale(tab 1) e 28 (12%) per altre metastasi.
Il 16% dei pazienti presentava metastasi sincrone e il 16% è stato sottoposto a più tempi chirurgici.
In totale abbiamo eseguito 166 resezioni epatiche maggiori avvalendoci in molti casi di innovazioni tecniche come la “Hanging maneuver” che è stata proposta in 82 casi (Tab 2).
188 pazienti (89%) sono stati sottoposti a chemioterapia preoperatoria. Tutti i pazienti sono stati selezionati in base all’ assenza di controindicazioni generali all’intervento, all’assenza di lesioni a carico di altri organi o apparati, in presenza di lesioni epatiche completamente resecabili (R0).
RISULTATI
Nelle 212 resezioni eseguite per metastasi colo rettali abbiamo avuto un solo decesso in un paziente sottoposto a epatectomia destra e ricanalizzazione post Hartmann.
Complicanze post operatorie si sono verificate in 14 pazienti su 212 interventi eseguiti (6%). La percentuale maggiore di queste è stata riscontrata nei pazienti che presentavano metastasi sincrone e che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico in un solo tempo. Tra questi, in un paziente abbiamo avuto una deiscenza anastomotica trattata con terapia medica, in un secondo abbiamo riscontrato un prolasso dell’ileostomia e in un terzo caso si è presentato un episodio di trombosi cavale.
Tra le complicanze più suggestive riscontrate nei pazienti che sono stati trattati per lesioni metacrone abbiamo avuto un episodio di fistola bilio-bronchiale che è stata sottoposta a toracotomia per drenaggio e successiva risoluzione del problema.
DISCUSSIONE
Storicamente molti sostenevano che fino agli anni 80 vi fosse stato un atteggiamento rinunciatario nei confronti della chirurgia epatica (5).
Anche se già nel 1940 era stata eseguita la prima lobectomia sinistra tipica, fino al 1974 la mortalità intraoperatoria nelle principali casistiche italiane si attestava attorno al 27,3%.
Tale percentuale scendeva a 11,1 nel 1983 (5).
Sicuramente la scuola parigina con i suoi studi dettagliati sull’anatomia biliare intraepatica è stata una delle principali al mondo ed ha permesso lo sviluppo della chirurgia epatica fino ad oggi.
Il 60% dei malati affetti da carcinoma colo rettale sviluppa metastasi epatiche, che ad oggi sono resecabili solo nel 10-20%.
Quando possibile il trattamento chirurgico costituisce la principale scelta terapeutica permettendo il raggiungimento di uno stato libero da malattia e cercando di mantenere una quantità di parenchima compatibile con la vita.
Gli obiettivi attuali della chirurgia epatica sono. Rendere sempre più sicure ed efficaci le resezioni epatiche e resecare in sicurezza pazienti inizialmente non eleggibili alla chirurgia.
Nelle principali casistiche mondiali la mortalità intraoperatoria (entro 30 giorni dall’intervento chirurgico) si attesta attorno allo 0-1%.
Per raggiungere questi risultati vi è sicuramente bisogno di una valutazione multidisciplinare del paziente, di uno staff (medico e paramedico) che conosca attentamente quali sono le problematiche di questo tipo di chirurgia.
Riteniamo, inoltre, che sia necessaria un’esperienza acquisita con i trapianti di fegato che permette l’utilizzo di nuove tecniche chirurgiche e di nuovi materiali.
Negli ultimi tempi abbiamo assistito a innovazioni tecniche e tecnologiche che hanno permesso una maggiore sicurezza nelle resezioni epatiche ed hanno rese molti più pazienti, prima considerati non operabili, eleggibili alla chirurgia.
Fondamentale innovazione tecnica è stata la “Hanging Maneuver” che ha permesso di eseguire resezioni epatiche maggiori per via anteriore senza mobilizzazione epatica con una bassa percentuale di complicanze 2% (6).
Tale tecnica è stata inoltre da noi modificata per il trapianto di fegato e per dividere (split liver) in totale sicurezza un fegato donatore per due riceventi (7).
CONCLUSIONI
La nostra esperienza, associata alle letteratura internazionale, dimostra che la chirurgia rimane il gold standard nel trattamento delle metastasi epatiche da carcinoma colo rettale.
La chirurgia delle metastasi colo rettali da “terra di nessuno” è attualmente praticata con ottimi risultati in centri di alta specializzazione con possibilità di prognosi a lungo termine.
Inoltre, la decisione ed il timing della resezione devono essere frutto di un approccio multidisciplinare dove il radiologo, il radiologo interventista, e l’oncologo, rivestono, insieme al chirurgo un ruolo fondamentale.
BIBLIOGRAFIA
1. Y. Fong, J. Fortner, R.L. Sun et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer.
Ann Surg, 1999 vol. 230 (3): 309-321
2. Martin R, Paty P, Fong Y, Grace A, Cohen A, DeMatteo R, Jarnagin W, Blumgart L. Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver metastasis. J Am Coll Surg. 2003; 197:233-41
3. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, Massault P, Sauvanet A, Farges O. Seven Hundred Forty-Seven Hepatectomies in the 1990s: An Update to Evaluate the Actual Risk of Liver Resection.
J Am Coll Surg. 2000; 191(1): 38-46.
4. Imamura H, Seyama Y, Kokudo N, Maema A, Sugawara Y, Sano K, Takayama T, Makuuchi M. One Thousand Fifty-Six Hepatectomies without Mortality in 8 Years.
Arch Surg. 2003;138:1198-1206
5. Manfredi D, Campioni N, Sorvillo G, Romano P, Manfredi R. Trattamento chirurgico dei tumori primitivi secondari el fegato.
Atti Acc. Lancisiana 1984.
6. Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R.
Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization.
J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11.
7. Ettorre GM, Vennarecci G, Antonini M, Lonardo MT, Carlini M, Santoro E. Modified liver hanging maneuver during orthotopic liver transplantation with inferior vena cava preservation. Transplantation. 2003 Jan 27;75(2):247-9.
TABELLA I
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Anno Resezioni epatiche Resezioni per metastasi colorettali
2001 41 18
2002 73 18
2003 74 22
2004 83 33
2005 64 26
2006 90 37
2007 101 49 |
TABELLA II
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Anno Hanging Maneuver eseguite
2001 2
2002 4
2003 9
2004 14
2005 13
2006 17
2007 23 |
Tabella I: Resezioni epatiche VS resezioni per metastasi epatiche da carcinoma colo-rettale dal 2001 al 2007
Tabella II:Utilizzo della “Hanging Maneuver” nell’esecuzione di resezioni epatiche maggiori dal 2001 al 2007.