COME IL PROGRESSO MODIFICA LA STRATEGIA NEL CARCINOMA PROSTATICO
Franco Di Silverio
Dipartimento di Urologia U Bracci
Università Sapienza di Roma
Introduzione
Il carcinoma prostatico è al momento la neoplasia più frequente nell’uomo e la seconda causa di mortalità per tumore.
L’incidenza del carcinoma prostatico è aumentata significativamente grazie all’introduzione del PSA come marcatore tumorale. Il concetto di diagnosi precoce nel tumore prostatico è cruciale per poter ottenere un trattamento radicale.
La chirurgia prostatica radicale sta egualmente evolvendo attraverso un progresso tecnologico che ha portato da tecniche laparoscopiche a tecniche robot-assistite con finalità di migliori risultati combinati oncologici e funzionali. Il fatto che pazienti sempre più giovani arrivino ad una diagnosi e quindi necessità di intervento per carcinoma prostatico, sottolinea questa necessità.
Al momento attuale la diagnosi precoce del tumore prostatico si ottiene attraverso la valutazione del PSA ed esplorazione rettale e quindi con una biopsia prostatica eco guidata. Questo sistema ha dei limiti basati sulla bassa specificità del PSA ( elevato numero di biopsie non necessarie) e sull’elevato numero di biopsie false negative.
In questi ultimi anni il progresso ha portato a possibili nuovi vantaggi per la diagnosi precoce del carcinoma prostatico. Questi progressi si sono sviluppati sia sui marcatori tumorali sia sulla tecnica per immagini.
Progresso nei marcatori tumorali
Il PSA prodotto dalla cellula prostatica varia nella sua sequenza aminoacidica a secondo se esso sia prodotto da una cellula prostatica iperplastica o da una cellula tumorale. Lo studio delle sequenze aminoacidiche del PSA e delle sue frazioni (pro-PSA) sta portando allo sviluppo di un PSA più specifico per il carcinoma prostatico e quindi meno influenzabile dalla patologia iperplastica benigna della prostata.
Un nuovo marcatore importante per il tumore prostatico è la PCA-3, marcatore genetico che si basa sulla sequenza di RNA messaggero. Il suo dosaggio, a differenza del PSA si ottiene dalle urine dopo massaggio prostatico. La positività per PCA-3 in soggetti con PSA nel range intermedio (2.5-10 ng/ml) può aiutare a selezionare in maniera più efficace i pazienti in cui esista realmente una indicazione per la biopsia prostatica e quindi ridurre il numero di biopsie o rebiopsie non necessarie.
Progresso nell’imaging
L’ecografia prostatica trans rettale, la TC e la risonanza magnetica (RM) non hanno una accuratezza sufficiente per essere utilizzati nella diagnosi iniziale del carcinoma prostatico.
Recentemente la risonanza magnetica della prostata ha sviluppato un importante progresso sia nella validità dell’imaging con macchine 3Tesla sia affiancando ad essa una valutazione multiparametrica. La RM multiparametrica della prostata consiste nell’associazione di uno studio spettroscopico (MRSI), dinamico (DCEMR) e per diffusione (DWI).
La MRSI analizza in campi di interesse millimetrici chiamati voxels, la concentrazione di sostanze, colina, creatina e citrato, che hanno concentrazioni diverse fra tessuto iperplastico e neoplastico. La DCEMR analizza la neoangiogenesi prostatica negli stessi voxels e la DWI analizza la diffusione delle molecole d’acqua.
In toto, la RM multiparametrica permette combinando un ottimo imaging con una valutazione metabolica della cellula prostatica e del microambiente con neoangiogenesi, di disegnare una mappatura prostatica di zone ad elevato rischio per tumore prostatico.
Il vantaggio ottenuto da questa analisi è di trasformare una biopsia prostatica random attualmente utilizzata, in una biopsia mirata su aree attive segnalate dalla RM multiparametrica. L’accuratezza della biopsia aumenta riducendo il rischio di falsi negativi. È inoltre ormai disponibile una biopsia prostatica non più sotto guida ecografica ma direttamente in corso di RM multiparametrica, riducendo anche la possibilità di errore dovuta alla transformazione dell’immagine RM in immagine utile per la guida ecografica alla biopsia.
È ancora necessaria la biopsia prostatica?
L’importante progresso ormai ottenuto nel campo diagnostico del carcinoma prostatico, soprattutto attraverso l’associazione delle informazioni fornite da un marcatore genetico PCA3 e dalla risonanza magnetica multiparametrica, potrebbe rendere non più necessaria la verifica istologica con biopsia prostatica.
Questo è probabilmente l’obiettivo futuro che queste metodiche ci permettono di ipotizzare sin da oggi.
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