NUOVE TECNOLOGIE NELLA CHIRURGIA MINIINVASIVA DELLE ALTE VIE AEREE: TRATTAMENTI DILATATIVI CON BALLOON NELLE RINOSINUSITI E NELLE STENOSI TUBARICHE
L. Di Rienzo Businco, A. Di Rienzo Businco
DILATAZIONE DEGLI OSTI DEI SENI PARANASALI CON BALLOON: LA SINUPLASTICA DILATATIVA
Le patologie respiratorie rinosinusali, non essendo associate né a mortalità né a lunga ospedalizzazione, vengono talvolta considerate di importanza secondaria, ma rappresentano un problema sanitario globale che interessa fino al 35% della popolazione dei paesi industrializzati ed è in costante aumento. In molti Stati, per alcune fasce di età, la prevalenza delle patologie respiratorie della alte vie aeree è superiore al 50%. Colpiscono soggetti di tutte le età di ogni regione, etnia e classe socio-economica. Circa 500 milioni di persone ne soffrono nel mondo e sembra che il dato sia in forte aumento. L’impatto economico della rinosinusite è poco indagato e probabilmente sottostimato per il fatto che i costi di gestione non sono, per il singolo, molto elevati, ma per fare un esempio solo negli Stati Uniti si parla di molte decine di miliardi di dollari l’anno. Sono numerose le giornate perse (assenteismo dal lavoro) a causa di processi infiammatori o infettivi acuti a carico delle prime vie aeree ed in particolare per le rinosinusiti acute o croniche riacutizzate, con il loro corteo sintomatologico di ostruzione nasale, algie, secrezioni, congiuntiviti e stati ansiosi; è facilmente intuibile come da ciò derivi un importante danno economico, ma è interessante sapere che, sempre negli stati Uniti, in caso di “presentismo” (la presenza forzata al lavoro), le stesse patologie arrecano un danno economico maggiore, divenendo responsabili di scarso rendimento, contagio e maggior rischio di errori e di incidenti 1, 2, 3, 4.
Negli ultimi anni, con l’approvazione della FDA-USA del 2005, una innovativa tecnologia americana per il trattamento delle rinosinusiti croniche (CRS), mutuata dalle tecniche di angioplastica, si è andata progressivamente diffondendo tra i chirurghi ad integrazione o, spesso, in sostituzione della classica FESS (Chirurgia Endoscopica Funzionale dei Seni Paranasali) e ad oggi sono state trattate oltre 250.000 persone nel mondo, di cui poco più di un migliaio in Italia, con questa metodica. Si tratta appunto della sinuplastica dilatativa (BSP Balloon SinuPlasty), che viene realizzata mediante un palloncino latex-free (balloon, fig.1) gonfiato per 6-12 secondi a livello dell’ostio del seno coinvolto dall’infiammazione, consentendo in questo modo il rapido drenaggio e la guarigione della sinusite stessa. La BSP viene generalmente eseguita in Day-surgery ed anestesia generale endovenosa (il paziente può tornare a tutte le sue normali attività entro 24-48 ore dalla procedura), ma sulla scorta della grande esperienza dei centri USA e della recente semplificazione della tecnica e del device, si assiste al sempre maggiore sviluppo e diffusione di procedure ambulatoriali eseguite in anestesia locale (in office) 5, 6.
La metodica di BSP, infatti, non prevede né tagli, né applicazione di tamponi nasali, né rischi emorragici, riducendo così al minimo i disagi per il paziente che può essere trattato anche in regime ambulatoriale in sicurezza, considerato il basso tasso di complicanze rispetto alla FESS. La sinuplastica ha di fatto rivoluzionato i vecchi interventi per le CRS che erano molto invasivi e ad alto impatto intra e postoperatorio per il paziente; interventi che, erano spesso rifiutati dai pazienti, specie in età pediatrica. La sinuplastica con balloon è talmente mininvasiva che può essere eseguita su tutti i pazienti (la BSP è utilizzabile in casi pediatrici di sinusite mascellare), anche in concomitanza con terapie mediche nasali o generali in corso per la sinusite stessa 7, 8. Questo perché, preservando le strutture anatomiche ed il delicato rivestimento di mucosa nasosinusale, consente la somministrazione ed il corretto assorbimento dei farmaci necessari per trattare la patologia flogistica associata senza necessità di attendere la guarigione postoperatoria (che nella chirurgia senza balloon può richiedere anche alcuni mesi).
Il cardine della rivoluzione introdotta della BSP è stato la possibilità di fornire al paziente con CRS sino a ieri candidato esclusivamente alla chirurgia, un’opportunità mini-invasiva, efficace, sicura e mirata al meccanismo fisiopatologico della malattia stessa, attraverso lo sviluppo di un kit procedurale dedicato, evolutosi nel tempo, in grado di effettuare una semplice e selettiva dilatazione delle aperture naturali dei seni paranasali (mascellare, frontale e/o sfenoidale) attraverso il gonfiaggio a pressione di un palloncino specifico (Fig.1). Questa apertura funzionale degli osti dei seni consente il rispetto della mucosa circostante - che non viene in alcun modo tagliata o strappata – e ripristina il corretto drenaggio fisiologico sinusale e la sua ventilazione (fig. 2). I risultati ottenuti dalla BSP mantengono una stabilità di efficacia nel tempo, anche perchè gli spazi di transizione nasosinusali post-dilatazione, specie a livello degli osti sinusali, sono rivestiti da mucosa sana, costituendo un fattore preventivo verso le restenosi 3, 9, 10.
Uno studio clinico multicentrico su 1.036 pazienti ha rilevato che i sintomi sinusitici sono migliorati nel 95% dei pazienti per un periodo medio di follow-up di 9 mesi 11. In un altro studio, i pazienti hanno riferito un miglioramento dei sintomi misurato sino a due anni dopo la procedura 12. Numerosi studi clinici inoltre hanno dimostrato che la BSP è una procedura sicura, minimamente invasiva, e capace di migliorare significativamente la qualità della vita, e anche la nostra esperienza su 114 seni trattati con follow-up minimo di 1 anno ha rilevato un significativo miglioramento dei sintomi nasosinusali allo SNOT-20 3.
La BSP è una metodica indolore e minimamente invasiva, che potremmo quasi non definire chirurgia, al massimo “chirurgia gentile”, in luogo della più generica dizione di "chirurgia", che evoca, consciamente o inconsciamente, immagini cruente. La BSP richiede certamente l’abilità tecnica e le conoscenze anatomiche del chirurgo, ma agisce limitandosi all’impiego della sola forza pressoria del balloon dilatato, senza fresature né tagli; questa ridotta invasività appare estremamente attuale alla luce delle linee guida di EPOS 2012, che indicano la necessità di considerare il trattamento chirurgico per rinosinusiti che non rispondono già dopo 3 mesi di terapia medica adeguata 13. Crediamo a tale proposito che avere a disposizione nel proprio bagaglio di opzioni terapeutiche uno step chirurgico mininvasivo quale quello offerto dalla BSP, rappresenti per il medico uno strumento utile ed innovativo per modulare la scelta di successivi interventi chirurgici a maggiore invasività (che il chirurgo endoscopista che approccia le CRS deve comunque conoscere ed essere capace di eseguire) solo quando strettamente necessari. Inoltre il rispetto della mucosa nasosinusale sana che caratterizza le procedure di BSP, appare anch’esso in linea con EPOS 2012 dove viene ribadito che gli steroidi intranasali rappresentano la classe farmacologica a maggiore efficacia nelle rinosinusiti specie dopo la chirurgia. La somministrazione di steroidi per via nasale caratterizzati da qualsivoglia parametri di assorbimento mucosale, trova infatti ostacolo se incontra una mucosa sede di processi riparativi fibrocicatriziali o sinechiali quali si osservano dopo una FESS tradizionale, mentre se ne favorisce la loro piena efficacia quando la sede chirurgica sia stata oggetto di un delicato trattamento di BSP con preservazione da ogni trauma mucoso. Dopo queste considerazioni, per quanto concerne le indicazioni, potremmo riassumere in modo schematico che la BSP si inserisce in una fascia di azione di nuova concezione compresa tra la terapia medica e l’intervento chirurgico di FESS.
Un ulteriore sviluppo di questa tecnologia ci consente oggi di lasciare all’interno del seno trattato un sottile palloncino-serbatoio, lo stratus, che contiene una riserva di farmaco steroideo a lento rilascio: un vero e proprio stenting che mantiene aperto l’ostio del seno frontale dopo la BSP o favorisce il drenaggio etmoidale (una sorta di sinuplastica etmoidale), facilmente rimovibile in ambulatorio dopo 14 o 28 giorni.
La tecnologia dilatativa a palloncino, come detto, può essere impiegata da sola o integrata, se necessario, nell’ambito di un trattamento endoscopico FESS, con debrider o strumentario freddo, configurando una procedura ibrida, che rimane comunque volta a risparmiare la regione degli osti da traumi chirurgici. Inoltre giova ribadire come l’essere già stati sottoposti a BSP non controindica la somministrazione contestuale di tutte le terapie mediche, e non limita le future opzioni terapeutiche chirurgiche per i pazienti (FESS o altri interventi nasali) 5,9.
La BSP, rispetto ai precedenti approcci chirurgici della FESS, sta consentendo il trattamento di patologie flogistiche nasosinusali intercettate a diverso grado di manifestazioni cliniche al fine di espandere le opportunità terapeutiche per i pazienti (con un intervento che si adatti alla malattia del paziente e non viceversa), per cui sarebbe più opportuno parlare oggi di una nuova concezione della terapia degli spazi di transizione nasosinusali 3, 12, 14. Possiamo pertanto oggi riassumere un update degli obiettivi di una BSP in:
· terapia precoce delle CRS
· possibilità di ridurre l’evoluzione verso la cronicizzazione delle rinosinusiti
· terapia delle rinosinusiti ricorrenti
· terapia delle rinosinusiti barotraumatiche ricorrenti
· terapia delle cefalee rinogene.
Nel corso degli ultimi anni l’obiettivo della nostra attività di informazione e formazione è stato teso a codificare il corretto posizionamento di questa procedura tra le opzioni terapeutiche chirurgiche nasosinusali per le CRS, favorendone, ove è conosciuta e praticata, la completa diffusione rendendola l’attuale gold standard.
DILATAZIONE DELLA TUBA DI EUSTACHIO CON BALLOON: LA TUBOPLASTICA DILATATIVA
L’evoluzione delle abitudini e degli stili di vita propri del terzo millennio, porta oggi la gran parte della popolazione a frequenti viaggi aerei o su treni ad alta velocità, e magari a successive attività ricreative quali immersioni subacquee o escursioni montane in quota. Il proliferare delle compagnie aeree e degli aeromobili con la tendenza delle spese al ribasso, unita alla maggiore offerta concorrenziale reciproca di aerei e treni, ha determinato la frequente condizione di ritardi negli orari di partenze e di arrivo anche per il loro sovrapporsi negli spazi di transito, con la conseguente ricerca del rispetto o del recupero dei tempi schedulati a danno dell’accuratezza nella pressurizzazione delle cabine con relative ripercussioni tubotimpaniche, in passato di più rara osservazione. Tali repentine escursioni di pressione possono determinare l’insorgenza di forti dolori all’orecchio accompagnati da fastidiosi ovattamenti auricolari, specie in soggetti predisposti in quanto sofferenti di riniti e difficoltosa respirazione nasale. In particolare sembra essere proprio la condizione di ostruzione respiratoria nasale protratta, specie durante l’ età evolutiva del mascellare superiore, a determinare le anomalie nello sviluppo tubarico che portano nel tempo alla sua disfunzione 15. Questa condizione è denominata disfunzione tubarica ed è stata tradizionalmente trattata con le uniche possibilità a disposizione, cioè sedute ripetute e di lunga durata di insufflazioni tubariche di aria in ambiente termale, con risultati spesso solo parziali e con necessità di ripetizione delle stesse a cadenza periodica e relativa spesa economica per il paziente. Tali terapie inalatorie termali prevedono di sottoporre i pazienti a ripetute terapie relativamente invasive e gravate dal discomfort/dolore legato all’introduzione quotidiana (fino a 10-12 giorni complessivi) di una cannula rigida dal naso sino a raggiungere l’orificio tubarico in rinofaringe.
La disfunzione per ostruzione della tuba di Eustachio è una patologia di frequente riscontro in età pediatrica (incidenza 1-5%, 40% dei bambini sino ai 10 anni di età sia pure temporanea) ma che puo persistere anche nell’adulto 15. Molteplici le cause determinanti, tra le quali l’ipertrofia adenoidea, la rinopatia cronica ipertrofica ed ipersecretiva allergica o vasomotoria, le infezioni ricorrenti o croniche delle alte vie respiratorie, il reflusso faringolaringeo, alterazioni dello sviluppo del mascellare superiore, gli esiti di precedenti interventi chirurgici del rinofaringe o per palatoschisi, esiti di radioterapia del rinofaringe. Sono ben note le caratteristiche della tuba di Eustachio e la sua peculiare funzione per la salute dell’orecchio medio e per la prevenzione di molte patologie potenzialmente gravi oltre che invalidanti per una normale vita sociale. La disfunzione ostruttiva della tuba è un difetto cronico funzionale per il quale le capacità di regolare aerazione, ventilazione ed auto pulizia dell’orecchio medio sono limitate (Fig.3). Il sintomo principale è l’abbassamento uditivo con senso di pressione auricolare, ripienezza uditiva, sino a vero e proprio dolore dell’orecchio, accompagnato dalla necessità di eseguire frequentemente manovre di compensazione (Valsalva) con il naso chiuso, alla ricerca di ottenere una canalizzazione che liberi dal fastidioso senso di ovattamento.
Le conseguenze di tale disfunzione includono lo sviluppo di otiti croniche che sono mantenute attive proprio da cattivo funzionamento e ventilazione della tuba, e che possono portare a un difetto a carico dell’orecchio medio con riduzione di udito.
Un concetto terapeutico totalmente innovativo, mutuato dalla esperienze della Sinuplastica balloon estendendo il suo campo di azione posteriormente sino al rinofaringe, è stato recentemente introdotto da Sudhoff per il trattamento della disfunzione cronica della tuba, utilizzando un catetere con palloncino distale gonfiabile, che viene introdotto nella tuba utilizzando uno speciale microendoscopio 15, 16. Il microendoscopio è progettato in modo da permettere che il catetere per la dilatazione possa essere introdotto nella tuba in maniera controllata e delicata senza danneggiare alcuna struttura e in completa sicurezza. Questa procedura è minimamente invasiva ed estremamente delicata per il paziente.
Il principio del trattamento, come detto, è similare a quello della dilatazione con palloncino nelle stenosi vascolari e recentemente si è diffuso in ORL per il trattamento delle sinusiti ostruttive croniche. I casi di stenosi tubarica sottoposti a tubo-dilatazione con palloncino hanno dimostrato in diversi studi grande efficacia ed assenza di effetti collaterali, con rapido miglioramento dei sintomi ostruttivi auricolari dei pazienti.
L’utilizzo di questa tecnologia, che consente la dilatazione della porzione cartilaginea della tuba di Eustachio, rappresenta la prima vera alternativa nel trattamento delle infiammazioni croniche dell’orecchio medio, correlate alle disfunzioni della tuba di Eustachio, aprendo una nuova strada per un trattamento fisiopatologico ed atraumatico del problema 16.
Sempre di recente è stata descritta l’efficacia di una nuova forma di energia che non produce danno termico denominata Risonanza Quantica Molecolare (RQM), sullo shrinkage dei turbinati, caratterizzata dal rispetto della delicata mucosa nasale e dalla assenza di danno termico 17.
Sulla base della esperienza pregressa che avevamo maturato negli anni precedenti con la sinuplastica dilatativa balloon-assistita abbiamo cercato di migliorare la metodica di tubodilatazione balloon secondo una tecnica ulteriormente modificata rispetto a quella descritta da Sudhoff, associata ad una tecnica personale di shrinkage dell’ostio tubarico rinofaringeo mediante RQM, al fine di rendere l’approccio più familiare al chirurgo endoscopista e completarne l’azione sulle componenti patogenetiche del disturbo. La procedura chirurgica associata da noi presentata di tubodilatazione balloon e contestuale RQM-shrinkage tubarico ha consentito nella maggioranza dei pazienti trattati un efficace trattamento miniinvasivo e completo della disfunzione tubarica, mediante azione combinata su entrambe le componenti ostruttive alla base patogenetica del disturbo clinico. Con un unico atto chirurgico è infatti possibile dilatare il tratto cartilagineo della tuba e liberare il suo ostio distale a livello rinofaringeo.
Lo shrinkage tubarico RQM rappresenta il naturale completamento della dilatazione tubarica quando si pensi alla iperplasia infiammatoria della mucosa rinofaringea che spesso coinvolge il torus tubarico quasi sempre associata nelle condizioni di stenosi di vecchia data, associate a stati flogistici cronici.
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Fig.1: Balloon 6x16 per BSP, estremità distale con markers radiopachi e di orientamento |
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Fig.2: Sinuplastica del recesso frontale per trattamento di sinusite ostruttiva
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Fig.3.Ipertrofia del torus tubarius sinistro con stenosi tubarica, osservazione endoscopica angolata dalla fossa nasale controlaterale (preoperatorio) |
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Lino Di Rienzo Businco, dirigente U.O. Otorinolaringoiatria, Ospedale S.Spirito - Roma
Andrea Di Rienzo Businco, dirigente U.O. Allergologia Pediatrica, Ospedale S.Pertini - Roma
