Rationale della supplementazione con folati in gravidanza
Romolo Di Iorio
Dipartimento Salute della Donna e Medicina Territoriale
“Sapienza” Università di Roma
Generalità
L'Acido Folico o acido pteroil-(mono)glutammico o vitamina B9 o folacina, prende il nome dal latino folium (foglia) e si compone, strutturalmente, dell'unione di tre molecole: la 6-metilpterina, l’acido p-aminobenzoico (PABA) e l’acido glutammico.
L’acido folico è comunemente presente nei cibi sotto forma di folati una miscela complessa di composti di poliglutammato coniugato (più molecole di glutammato legate con un legame γ-carbossilico al gruppo PABA ed al gruppo pteridinico della molecola di acido folico). La maggior parte dei folati presenti nei cibi sono molecole pteroil-(poli)glutammatiche che contengono da 1 a 6 molecole di glutammato. Successivamente, alcuni enzimi (le γ-glutamil-carbossi peptidasi o GCPII) sono in grado di eliminare i gruppi di glutammato idrolizzando il legame γ-carbossilico ed ottenendo l'acido folico o acido pteroil-(mono)glutammico, che è la forma normalmente assorbita dall'intestino. A livello epatico l'acido folico viene ulteriormente ridotto ad acido folinico (5-metil-tedra-idro-folato) che rappresenta la forma biologicamente attiva della vitamina.
L'acido folico è presente nelle frattaglie (rene, fegato), come folati nelle verdure a foglia verde (lattuga, spinaci, broccoli), nei legumi e nelle uova. L'acido folico è generalmente ben assorbito dall’organismo umano, tuttavia, il processo di conversione dei folati poliglutammici in acido folico monoglutammico e quindi nella forma biologicamente attiva di acido folinico è relativamente complessa. L’acido folico viene assorbito per circa il 90% se ingerito a digiuno, indipendentemente dal fatto che l'acido folico sia stato assunto come tale o come derivato dei folati alimentari, percentuale che si riduce notevolmente in presenza di cibi che alterano il pH intestinale determinando quindi un'incompleta decogniugazione dei folati poliglutammici in acido folico monoglutammico. L'assorbimento dei folati è accelerato dal glucosio e dal galattosio mentre è compromesso da alcuni acidi organici come il citrato, il malato, l'ascorbato e il fitato. È stato osservato che farmaci come la salazosulfopiridina e l'etanolo inibiscono competitivamente la GCPII.
Carenza di Acido Folico
L'acido folico è una vitamina idrosolubile del gruppo B necessaria per tutte le reazioni di sintesi, riparazione e metilazione del DNA, per il metabolismo dell'omocisteina (rimetilazione) ed in altre importanti reazioni biochimiche soprattutto quando sono implicati intensi periodi di divisione cellulare.
La carenza di acido folico è assai diffusa, soprattutto nei paesi sottosviluppati, che può riconoscere diverse cause: malattie infettive, terapie farmacologiche, gravidanza, malassorbimento. Tutto ciò si traduce in problemi nella sintesi di DNA ed RNA. Gli elementi più coinvolti da questo problema sono le cellule a ricambio rapido, come quelle del midollo osseo (anemia macrocitica).
La gravidanza rappresenta una condizione fisiologica di maggior rischio per una carenza di acido folico a causa delle maggiori richiesta materna (accelerata eritropoiesi) e fetale (tessuti in rapida crescita); ne consegue che circa il 20% delle gestanti presentano un deficit di acido folico. Durante la gravidanza, la carenza di acido folico è causa di un’alterazione della differenziazione del tubo neurale fetale e quindi dello sviluppo di malformazioni quali la spina bifida o l’anencefalia.
Supplementazione con acido folico in gravidanza
Numerosi studi di coorte, studi caso-controllo, trial clinici randomizzati e studi pre-post fortificazione hanno dimostrato come la supplementazione periconcezionale con acido folico sia efficace nel ridurre le malformazioni del tubo neurale fetale (DTN); recentemente è stato dimostrato come anche altri tipi di malformazioni fetali (labiopalatoschisi, onfalocele, cardiopatie congenite, etc.,) possono beneficiare della supplementazione con folati.
Attualmente, sono 37 i Paesi al mondo dove la fortificazione con folati delle farine alimentari viene praticata obbligatoriamente. Contrariamente a quanto avviene in USA e Canada (dove la fortificazione obbligatoria è stata introdotta già nel 1998) o in altri paesi come il Cile, l’Australia ed il Sud Africa (dove è stata introdotta più recentemente), nessun paese Europeo ha sviluppato ed implementato politiche di fortificazione obbligatoria delle farine di grano con acido folico. Recentemente, l'Autorità Europea per la Sicurezza degli Alimenti (EFSA) ha pubblicato un report sull’analisi dei rischi e dei benefici della fortificazione alimentare con acido folico (ESCO) e, riguardo il rapporto acido folico/tumore ha concluso indicando come i dati attuali sono troppo limitati per permettere una valutazione completa del rischio e gli sviluppi scientifici in questo settore devono essere monitorati con attenzione.
Attualmente, nel nostro Paese nel caso in cui la donna non escluda la possibilità di una gravidanza nell’immediato si raccomanda (grado A) una dieta ricca di frutta (arance, mandarini, clementine, succhi freschi di agrumi, etc.) e verdura (spinaci, carciofi, indivia, bieta, broccoli, cavoli, fagioli, etc.), ma poiché l’alimentazione da sola, seppure ricca di folati non raggiunge livelli ottimali, è raccomadata (grado A) l’assunzione di un supplemento vitaminico a base di acido folico (0,4 mg al giorno) che deve essere continuata per almeno tutto il primo trimestre di gravidanza. Il SSN ha infatti inserito in fascia A prodotti a base di acido folico (0,4 mg/cp), con la precisa indicazione: “profilassi primaria dei difetti dello sviluppo del tubo neurale in donne in età fertile, che stanno pianificando una gravidanza”.
Tutte le donne che hanno avuto una precedente gravidanza con feto affetto da DTN devono assumere un supplemento di acido folico al dosaggio di 5 mg al giorno. Inoltre, sulla base di una serie di considerazioni, è utile che il dosaggio di 5 mg al giorno venga prescritto anche alle donne che: hanno o hanno avuto un familiare (nella propria famiglia o nella famiglia del partner) con un DTN; sono affette da epilessia, anche se non in trattamento con farmaci anticonvulsivanti; hanno avuto una gravidanza esitata in una interruzione dopo diagnosi prenatale o in un nato con una qualunque malformazione congenita; sono affette da diabete; sono affette da obesità; assumono, o hanno assunto in precedenza, quantità eccessive di bevande alcoliche.
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INDIRIZZO PER LA CORRISPONDENZA
Prof. Romolo Di Iorio, MD, PhD
Department of Women's Health
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