Attualità in tema di dissezioni aortiche ed aneurismi dissecanti. Il trattamento chirurgico tradizionale

Ruggero De Paulis e Raffaele Scaffa

UOC Cardiochirurgia. European Hospital, Roma

La dissecazione aortica acuta, spesso inappropriatamente detta aneurisma dissecante, si caratterizza per una emorragia nella tonaca media dopo una iniziale breccia intimale con conseguente scollamento della parete aortica e passaggio di sangue nel “falso” lume. La dissecazione acuta dell’aorta di tipo A secondo la classificazione di Stanford, cioè con lacerazione intimale coinvolgente il suo tratto ascendente o l’arco, è condizione patologica dell’aorta che richiede la chirurgia d’emergenza. Infatti, la mortalità nella storia naturale di questa patologia risulta del 50% a 48 ore⁽¹⁾. Tuttavia, nonostante i notevoli miglioramenti nei percorsi diagnostici e nelle strategie terapeutiche, la mortalità operatoria per le dissezioni aortiche prossimali resta oggi piuttosto elevata, essendo in particolare influenzata dalle manifestazioni cliniche di presentazione⁽²⁾ (rottura completa del vaso, tamponamento cardiaco, ostruzione coronarica, ischemia cerebrale, malperfusione).

Gli obiettivi del trattamento chirurgico sono pertanto quelli di prevenire precocemente la rottura completa dell’aorta e/o il tamponamento cardiaco e di prevenire o trattare le complicanze legate alla progressione della dissecazione (ripristino del flusso sistemico; correzione dell’insufficienza valvolare aortica; obliterazione del falso lume) tenendo presente tuttavia che la sostituzione dell’aorta ascendente con l’impiego di una protesi non rimuove completamente la progressione distale e/o prossimale della malattia a distanza.

La strategia chirurgica, pertanto, è senza dubbio cruciale nella riduzione della mortalità precoce. Talora, nel caso di tamponamento cardiaco, prima di procedere all’intervento chirurgico è necessario provvedere ad una stabilizzazione emodinamica mediante drenaggio pericardico. Inizialmente appare fondamentale la scelta del sito di cannulazione arteriosa che può essere diretta/centrale o periferica. Nella ricerca quanto mai rapida del ripristino di un’ efficace perfusione sistemica è possibile infatti perfondere il vero lume cannulando o direttamente l’aorta ascendente (utilizzando una tecnica tipo Seldinger) o per via miocardica trans-apicale^(3,4). Tali metodiche, pur presentando un basso rischio di embolizzazione o malperfusione, non sono tuttavia largamente utilizzate per la loro non sempre facile e sicura attuazione. Il sito di cannulazione arteriosa maggiormente utilizzato rimane quello femorale che si dimostra sicuro, rapido ed efficace ma che peraltro può talora essere problematico per complicanze di tipo locale (soprattutto nelle arteriopatie periferiche) o di embolizzazione cerebrale e malperfusione sistemica⁽⁵⁾. Svensson e coll. in uno studio pubblicato nel 2004 hanno paragonato i diversi siti di cannulazione arteriosa utilizzati durante arresto di circolo evidenziando come la cannulazione dell’arteria ascellare mediante interposizione di graft sia correlata ad una riduzione dello stroke e della mortalità ospedaliera⁽⁶⁾. In effetti, recentemente appare sempre maggiormente utilizzata la tecnica di cannulazione dell’arteria ascellare (diretta o “side-graft”) che presenta i vantaggi di provvedere ad un flusso sistemico sempre anterogrado e con minori complicanze locali e di perfusione distale e, nei casi di chirurgia dell’arco aortico, facilitare durante il periodo di arresto circolatorio la perfusione selettiva cerebrale. Durante la chirurgia della dissecazione aortica, stabiliti i siti di cannulazione arteriosa e venosa (solitamente atrio destro o vena femorale) appare quindi fondamentale provvedere ad un accurato monitoraggio ecocardiografico, emodinamico e neurologico.

L’impiego della circolazione extracorporea in ipotermia profonda (<18° C), storicamente utilizzata come metodo di protezione cerebrale e viscerale, appare legata a un maggior rischio di sanguinamento e di disfunzione polmonare e renale. A questo proposito l’introduzione di tecniche di perfusione cerebrale selettiva ha permesso di poter svolgere in modo sicuro ed efficace interventi chirurgici in ipotermia moderata (30° C) ⁽⁷⁾. In considerazione della possibilità di condurre interventi senza la necessità d’ ipotermia profonda, appare preferibile procedere alla sostituzione dell’aorta ascendente partendo dall’anastomosi distale senza clampaggio. In effetti, pur riducendo i tempi operatori, il clampaggio aortico può provocare malperfusione sistemica e creare nuove lesioni intimali (tal evenienza non occorre in caso di dissecazione limitata alla sola aorta ascendente tipo II di De Bakey in cui la malattia è confinata esclusivamente all’aorta prossimale). In quest’ottica la tecnica chirurgica più efficace e sicura è quello denominata “cool and look” ossia di procedere in arresto di circolo ipotermico moderato (e perfusione cerebrale selettiva) all’impianto distale della protesi e poi rapidamente provvedere al ripristino di una perfusione sistemica anterograda (per esempio attraverso la protesi impiantata o l’arteria ascellare utilizzata come accesso). In questo modo è anche maggiormente possibile diagnosticare altre lesioni intimali (presenti in circa 1/3 dei casi nell’arco aortico) e pertanto modificare l’atteggiamento chirurgico di sostituzione dell’aorta anche a livello dell’arco. Come accennato in precedenza, la possibilità di condurre gli interventi chirurgici in ipotermia moderata deriva dalla evoluzione di diverse strategie di protezione cerebrale. Storicamente l’arresto ipotermico profondo a 15-18° C è stato largamente utilizzato a questo scopo. Tuttavia l’ipotermia pur riducendo il consumo metabolico delle cellule cerebrali garantisce solamente un periodo di assoluta protezione di solito non superiore ai venti minuti⁽⁸⁾. A tale proposito è stata in seguito introdotta la tecnica di perfusione cerebrale retrograda che attraverso la vena cava superiore e un flusso di 300-400 ml/min (con una pressione venosa giugulare di circa 20-25 mmHg) si è dimostrata efficace nel ridurre l’incidenza di stroke post-operatorio rispetto al solo arresto ipotermico profondo con un periodo “sicuro” di protezione cerebrale di circa 40 minuti⁽⁹⁾. Tuttavia pur facilitando il de-airing ed il wash-out dei vasi cerebrali è stato dimostrato che questa tecnica di protezione non provvede ad un adeguato flusso cerebrale ed ad una riduzione significativa dei danni cerebrali, provocando al contrario, per periodi prolungati di flusso, un quadro di edema cerebrale⁽¹⁰⁾. Attualmente, la strategia di protezione cerebrale preferita rimane quella ideata da Kazui che essenzialmente prevede la cannulazione selettiva del tronco brachio-cefalico e della carotide sinistra (con una pressione di perfusione di circa 50 mmHg)^(11,12). Infine, nel caso di interventi particolarmente lunghi alcuni autori suggeriscono di provvedere durante il periodo di arresto circolatorio ad una perfusione distale anche degli organi addominali mediante un flusso retrogrado attraverso l’arteria femorale⁽¹³⁾.

Le tecniche operatorie utilizzate per il trattamento delle dissecazioni aortiche sono essenzialmente rivolte alla sostituzione dell’aorta ascendente sovra-coronarica, classicamente sede della lesione intimale d’entrata, con una protesi tubulare in Dacron. Nel caso di coinvolgimento della radice aortica è preferibile non utilizzare colle biologiche per il riaccostamento della parete ma provvedere alla sostituzione dell’aorta malata mediante interventi volti alla conservazione della valvola aortica (intervento di David o Yacoub) ^(14,15) o sostituzione con condotto protesico composito (intervento di Bentall-De Bono)⁽¹⁶⁾. In particolare per le procedure di “valve-sparing” nei casi di dissecazione aortica, la tecnica di David appare però correlata a migliori risultati a distanza ⁽¹⁷⁾.  Alcuni studi hanno, infatti, dimostrato nei pazienti sottoposti a chirurgia dell’aorta ascendente sovra-coronarica per dissecazione aortica una progressione della malattia in senso prossimale con formazione di aneurisma e/o insorgenza d’insufficienza valvolare aortica ⁽¹⁸⁾. Per quanto riguarda l’aorta distale è chiaro che la tecnica di effettuare l’anastomosi sotto visione diretta dell’arco (tecnica “open”) utilizzando talora colle biologiche per l’obliterazione del falso lume permette di eliminare possibili ulteriori lesioni intimali e di prevenire la progressione della malattia in senso distale. Recentemente è possibile trattare contemporaneamente anche la patologia dell’aorta toracica mediante l’impianto di stent endovascolari in visione diretta oppure mediante l’estensione della sostituzione anche all’arco aortico e prima porzione dell’aorta toracica (“elephunt trunk”) con o senza il de-branching dei vasi epiaortici. Esistono, infine, altre varianti patologiche simili alla classica dissecazione aortica meritevoli di attenta considerazione che sono rappresentate dall’ulcera penetrante e dall’ematoma intra-murale.

Bibliografia

1.      Green GR, Kron IL. Aortic dissection. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac surgery in the adult. New York, NY: McGraw-Hill,2003:1095-122.

2.      Trimarchi S, Nienaber CA, Rampoldi V, et al. Contemporary results of surgey in acute type A aortic dissection: the International Registry of Acute Aortic Dissection experience (IRAD). J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:112-22.

3.      Minatoya K, Karck M, Szpakowski E, Harringer W, Haverich A. Ascending aortic cannulation for Stanford type A acute aortic dissection: Another option. J Thorac Cardiovas. Surg 2003;125:952-953.

4.      Wada S, Yamamoto S, Honda J, Hiramoto A, Wada H, Hosoda Y. Transapical aortic cannulation for cardiopulmonary bypass in type A aortic dissection operations. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:369-372.

5.      Fusco DS, Shaw RK, Tranquilli M, Kopf GS, Elefteriades JA. Femoral Cannulation is Safe for Type A Dissection Repair. Ann Thorac Surg 2004;78:1285-1289.

6.      Svensson LG, Blackstone EH, Rajeswaran J et al. Does the Arterial Cannulation Site for Circulatory Arrest Influence Stroke Risk? Ann Thorac Surg 2004;78:1274-1284.

7.      Zierer A, Aybek T, Risteski P, Dogan S, Wimmer-Greinecker G, Moritz A. Moderate hypothermia (30 degrees C) for surgery of acute type A aortic dissection. Thorac Cardiovasc Surg 2005;53(2):74-9.

8.      Ergin MA, Griepp EB, Lansman SL, Galla JD, Levy M, Griepp RB. Hypothermic circulatory arrest and other methods of cerebral protection during operations on the thoracic aorta. J Card Surg 1994;9(5):525-37.

9.      Bavaria JE, Pochettino A. Retrograde cerebral perfusion (RCP) in aortic arch surgery: efficacy and possible mechanisms of brain protection. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997;9(3):222-32.

10.  Duebener LF, Hagino I, Schmitt K et al. Direct visualization of minimal cerebral capillary flow during retrograde cerebral perfusion: an intravital fluorescence microscopy study in pigs. Ann Thorac Surg 2003;75(4):1288-93.

11.  Kazui T, Washiyama N, Muhammad BA, Terada H, Yamashita K, Takinami M. Improved results of atherosclerotic arch aneurysm operations with a refined technique. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121(3):491-9.

12.  Olsson C, Thelin S. Antegrade cerebral perfusion with a simplified technique: unilateral versus bilateral perfusion. Ann Thorac Surg 2006;81(3):868-74.

13.  Della Corte A, Scardone M, Romano G et al. Aortic arch surgery: thoracoabdominal perfusion during antegrade cerebral perfusion may reduce postoperative morbidity. Ann Thorac Surg 2006;81(4):1358-64.

14.  David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;103(4):617-21; discussion 622.

15.  Sarsam MA, Yacoub M. Remodeling of the aortic valve annulus. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 435-8.

16.  Bentall HH, DeBono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 1968; 23: 338-9.

17.  Leyh RG, Fischer S, Kallenbach K et al. High failure rate after valve-sparing aortic root replacement using the "remodeling technique" in acute type A aortic dissection. Circulation 2002 24;106(12 Suppl 1):I229-33.

18.  De Paulis R, Cetrano E, Moscarelli M et al. Effects of ascending aorta replacement on aortic root dilatation. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27(1):86-9.