LES e Trapianto renale
De Paolis Paolo, Colonnelli Roberto, Favarò Antonio, Salem Fatma, Adimari Vicenzina, Di Giulio Salvatore
UOC Nefrologia-Dialisi e Trapianto
A.O. S Camillo Forlanini – Roma
Nei decenni precedenti sono state molte le remore da parte dei nefrologi a proporre un trapianto di rene a pazienti affetti da Nefropatia lupica ma negli ultimi anni i buoni risultati ottenuti, hanno modificato i comportamenti e le strategie da adottare sia ai candidati al trapianto sia ai trapiantati stessi.
Sebbene nel corso delle ultime decadi siano stati fatti significativi miglioramenti nel trattamento del Les, la sua incidenza sta continuando ad aumentare (1,16 pmp/aa nel 1982, 3,08 pmp/aa nel 1995 e 4,9 pmp/aa nel 2004)(1-2)
La letteratura internazionale sui trapiantati affetti da LES, nei decenni scorsi, si basava su studi retrospettivi mono- o multicentrici eseguiti su piccoli numeri di pazienti oppure su dati estratti da grandi registri su trapiantati di rene sopratutto americani. I risultati mostravano estrema difformità in termini di scelta del candidato al trapianto, nella sopravvivenza dell'organo e del paziente sia per il trapianto da donatore cadavere sia per quello da donatore vivente. Da questa eterogeneità emergeva una particolare attenzione da parte dei nefrologi, a proporre a nefropatici da les, un trapianto di rene per cui anche dai dati del Registro USRDS (Unites States Renal Data System) per trapianti eseguiti dal 1987 al 1995 risultava che malgrado l'accesso alla lista d'attesa per trapianto fosse garantito anche a questi pazienti, la possibilità concreta di fare il trapianto fosse significativamente ridotta ( 5.863 su 463.141 trapianti eseguiti, per una percentuale del 1,2%) (3). Questa diffidenza valeva anche per il trapianto da donatore vivente sopratutto dopo lo studio di Cats che aveva messo in evidenza un outcome peggiore del trapianto da donatore vivente consanguineo in pz affetti da Les.(4)
Successivamente sempre utilizzando dati dello stesso Registro americano (USRDS) per l’attività svolta dal 1995 al 2002, furono individuati retrospettivamente i fattori che più avevano un impatto sfavorevole sull'outcome dell'organo (gravidanze e trasfusioni pre-trapianto, BMI elevato, età, etnia afro-americana del donatore o del ricevente, precedenti trapianti, elevati livelli di PRA -Panel Reactive Antibody - o bassa compatibilità Donatore/Ricevente) e sul paziente (elevata età del donatore e del ricevente, precedenti trapianti e elevato numero di trasfusioni pre-trapianto)(5).
Il passo successivo fu quello di individuare i criteri da adottare per valutare il potenziale candidato al trapianto e Kasiske nel 2001 nelle linee guida della Società Americana Trapianti (6), consigliava di inserire in lista, solo pazienti con un Lupus quiescente (sia renale che extra-renale) in assenza di terapia o con l'uso di basse dosi di steroidi (inferiori a 10 mg/die) e con sierologica negativa.
Il rispetto di tali consigli ed una più stretta valutazione e selezione del candidati al trapianto, comportò il miglioramento dei risultati sull'outcome sia dell'organo che del paziente tanto da raggiungere le percentuali di sopravvivenza quasi sovrapponibile a quelle della popolazione trapiantata in generale. Infatti Moroni (7) in uno studio monocentrico retrospettivo riportava una sopravvivenza dell'organo in pazienti con Les verso un gruppo di controllo di trapiantati, per cause di IRC diverse dal Les, a 5-10 e 15 anni rispettivamente di 85%-76% e 69% vs 82%-72% e 67% mentre quella del paziente era rispettivamente 97%-97% e 80% vs 96%-91% e 83%.( Fig 1).
Fig.1 Sopravvivenza del paziente e dell’organo sul lungo termine in pazienti trapiantati per nefropatia lupica rispetto ad un gruppo di controllo trapiantato per altre cause di insufficienza renale cronica.
Un ulteriore passo verso il miglioramento dei risultati, si osservò con l'entrata nella pratica clinica del Micofenolato Mofetil (MMF) quale uno dei farmaci dei regimi immunosoppressivi, al posto dell'azatioprina che in precedenza veniva utilizzata nel cocktail farmacologico. Bunnapradist (8) utilizzando i dati dell' Registro UNOS/OPTN (United Network of Organ Sharing/ Organ Procurement Transplant Network Database) su trapianti eseguiti nel periodo tra il 1996 ed il 2000, mise in evidenza che nei pazienti con nefropatia lupica trattati con MMF, le sopravvivenza sia dell'organo che del paziente erano leggermente migliori rispetto ai pazienti non trattati con MMF e che stessa protezione veniva garantita in quelli trattati con Tacrolimus verso un gruppo di controllo trattato con ciclosporina, sia nel trapianto da donatore cadavere sia in quello da donatore vivente.
Nel tempo è stato anche confermata la bontà del trapianto da vivente, anche quello da donatore consanguineo, utilizzando quale protocollo immunosoppresivo quello basato su Tacrolimus - MMF e steroidi, che ha prodotto risultati simili sia in termini di sopravvivenza dell’organo che del paziente, a quelli per trapiantati con cause diverse di Insufficienza renale cronica (9-10).
In merito al tempo di dialisi, nel corso degli anni si è dimostrato che i risultati migliori sul lungo periodo si ottengono in pazienti con minor tempo di dialisi e che è proponibile anche un trapianto pre-emptive ( 11-12).
Il problema che ancora rimane aperto è l’eventuale comparsa di recidiva post-trapianto che avviene mediamente nel 10% dei casi. Tale recidiva comunque si manifesta nel medio termine ed ha un evoluzione molto lenta (13). Nel caso di recidiva importante è l’esecuzione di una biopsia renale per la stratificazione del danno renale che permette di proporre la terapia immunosoppressiva migliore (14).
Da sottolineare inoltre che nei registri americani viene sempre messo in evidenza il problema dell'etnia in cui si dimostra che gli afro-americani affetti da lupus e successivamente trapiantati, sono esposti a peggiori outcomes sia per l'organo che per il paziente, non solo per problemi biologici ma anche legati, nel caso della realtà americana, a fattori socio-economici (15).
Esperienze del Centro Trapianti POIT di rene e rene-pancreas
Dal Maggio 2007 al 10 Gennaio 2015 presso il ns Centro Trapianti, su 812 potenziali candidati al trapianti, 501 sono risultati idonei ed inseriti in lista d’attesa per trapianto, di cui 22 (4,3%) con Les, quale causa di Insufficienza renale cronica, in fase quiescente. Di questi 6 sono stati, durante il tempo in attesa, esclusi definitivamente per complicanze cardio-vascolari ed abbiamo assistito ad un decesso in lista per sepsi.
L’attività di trapianto eseguita ha prodotto 296 trapianti di cui 10 (3,4%) sono stati effettuati in pazienti affetti da Les.
La sopravvivenza del paziente e dell’organo al momento è del 100% con un tempo di trapianto in M+/-DS di 51,3+/-26,3 mesi (range 7 - 84 mesi) e con una creatinina sierica in M+/-DS di 1,87+/-1,46 mg/dl
Segni clinici quali Leucopenia è stata osservata in 5 su 10, Ipocomplementemia in 2 su 10 e proteinuria (> 500 mg/24h) in 1 su 10. In nessun paziente abbiamo osservato episodi di rigetto acuto o di comparsa di Anticorpi anti-donatore ( DSA).
Le recidiva è stata osservata al 34 mese post-trapianto solo in 1 (10%) paziente. Rifiutata la biopsia renale, fu sottoposta ad aumento della dose del MMF e boli di steroidi con remissione parziale della sintomatologia. Non sono state proposte altre terapie per una severa e persistente leucopenia associata a ripetuti episodi infettivi. Il tempo d’osservazione successivo è di 50 mesi.
I dati della nostra attività in termini di percentuali di pazienti in lista e di trapiantati affetti da Les, di recidiva e di outcome, sono completamente sovrapponibili ai dati della Letteratura.
Conclusioni
Nel corso degli ultimi decenni con l’aumento delle conoscenze fisio-patologiche, con la definizione di criteri precisi per avviare un paziente con Les al trapianto, con nuovi regimi terapeutici immunosoppressivi, e con un più stretto controllo nel follow up post-trapianto, si è osservato un progressivo miglioramento dei risultati del trapianto di rene anche in pazienti affetti da Les.
Di massima importanza sarà l’attenzione a ridurre i tempi d’attesa per il trapianto, magari eseguendolo prima dell’inizio della dialisi se il numero dei potenziali donatori cadavere lo permette o proponendo anche un trapianto da donatore vivente. Altra priorità è l’esecuzione di biopsia renale, se non eseguita protocollare, nel momento in cui si osserva una modificazione degli indici di funzione renale, biopsia che indirizza sulle scelte terapeutiche migliori.
E’ auspicabile una sempre più stretta collaborazione e condivisione con i Reumatologi per portare i pazienti che sviluppano insufficienza renale cronica, nelle migliori condizioni al trapianto di rene e contribuire alla stretta osservazione clinica nel successivo follow up post-trapianto.
Bibliografia
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Transplantation 2013 ;95: 1471-1478
Dott. Paolo De Paolis
Resp UOS Nefrologia e Dialisi in Aree Critiche e Trapianto
A.O. S. Camillo-Forlanini – Roma