Telemedicina
prof. Michelino de’ Medici
Negli ultimi anni nei vari settori della medicina si è osservato un crescente avanzamento delle conoscenze, avanzamento che, in contemporanea, è avvenuto anche nella ricerca tecnologica e nelle sue applicazioni. Al progresso tecnologico, avvenuto in modo tumultuoso, non hanno fatto riscontro in campo medico, però, adeguate realtà applicative tanto che molte realizzazioni sono rimaste nell'ambito delle possibilità ed altre sono state applicate in modo specifico ed in ambiti ristretti.
La telemedicina, disciplina nuova, è l'espressione dell'impiego congiunto delle tecnologie proprie dell'informatica e delle telecomunicazioni finalizzato al mondo della sanità il cui obiettivo è quello di rendere disponibili le risorse mediche in modo diffuso.
Questa tecnologia, consentendo il trasferimento di dati ed immagini, permette di ampliare il campo delle prestazioni, concentra ed esalta la funzione dei centri di riferimento, assicura la possibilità di archiviare, analizzare e confrontare i dati trasmessi favorendo un impiego più funzionale delle risorse economiche che, razionalizzate, possono assicurare maggiore efficienza e migliore rapporto qualità/costo dei singoli servizi, dall’emergenza al ricovero, dalle consulenze all'assistenza domiciliare, dalla teledidattica al coordinamento delle attività del personale sanitario ed è in continua espansione in questi settori.
Per introdurre le relazioni che seguiranno e facilitare la discussione in argomento, questo è il mio compito, ritengo utile esporre alcuni concetti base.
Il termine “telemedicina” si presta a svariate definizioni, non sempre univoche in letteratura, focalizzando l’attenzione, spesso, solo su alcuni aspetti della materia in conseguenza dell’interesse dimostrato da alcuni settori medici e del comportamento dell’industria che ha scelto di sviluppare applicazioni specifiche destinate a funzioni particolari ed unilaterali. Questa situazione ha complicato la compatibilità e l’interazione dei database rendendo, al momento, impossibile la realizzazione di Sistemi informatici multidisciplinari e complessi.
La definizione più esaustiva del termine è senz’altro quella concordata a livello CEE da una Commissione di esperti, che ha redatto un documento sulle prospettive di sviluppo della telemedicina in Europa (Advanced Informatics in Medicine - AIM 1990) con l’obiettivo di migliorare la qualità dei servizi sanitari, facilitare la formazione professionale di infermieri e medici ed ottimizzare il trasferimento qualificato di dati ed esperienze tra i vari Paesi europei. Secondo la Commissione Europea, organizzatrice tra l’altro dell’EHTO (European Health Telematics Observatory – Osservatorio delle applicazioni mediche della telematica), la telemedicina è “l’integrazione, monitoraggio e gestione dei pazienti, nonché l’educazione dei pazienti e del personale, usando sistemi che consentano un pronto accesso alla consulenza di esperti ed alle informazioni del paziente, indipendentemente da dove il paziente o le informazioni risiedano”.
Più semplicemente, potremmo definire la telemedicina come “trasmissione in tempo reale d’informazioni a carattere scientifico tra medico e cittadino o tra addetti ai lavori, attraverso sistemi di comunicazione di tipo telematico/informatico”.
Le informazioni, i dati scambiati, possono avere caratteristiche tecniche diverse, dati statici, quelli che non variano nel tempo (immagini radiologiche, dermatologiche, ecc o testi, storie cliniche, referti) o dati continui, quelli che variano nel tempo (dati audio tipo auscultazione cardiaca, dati video tipo rilevazioni endoscopiche od ecocardiografiche) o dati monodimensionali tipo ECG, EEG, PA o PV)
I dati da scambiare, in alcuni casi, possono assumere dimensioni tali da non permettere la trasmissione in un tempo clinicamente utile ed è necessario, pertanto, ridurne la dimensione adottando metodi di compressione che possono essere di due tipi, compressione reversibile, che riduce la ridondanza rendendo possibile, dopo la trasmissione, decomprimere e ricostruire integralmente il dato originale, occupando così fino al 25-30% del dato iniziale, oppure compressione irreversibile, che eliminando l’informazione che si ritiene d’interesse minore o meno precisamente acquisita perdendo così, ovviamente, una parte dell’informazione originale può occupare anche meno del 2% del dato iniziale.
La trasmissione dei dati potrà avvenire in tempo reale od in preregistrato, nel primo caso non c’è ritardo funzionalmente apprezzabile tra acquisizione dell’informazione e trasmissione al destinatario, nel secondo esiste iatus temporale tra acquisizione e memorizzazione dei dati e la trasmissione che avviene, necessariamente, in un secondo tempo. La differenza è ben comprensibile se si pensa alla trasmissione di un’informazione via fono o via fax.
La comunicazione può avvenire tanto per linee dedicate, sempre attive, quanto per linee commutate, attivate a richiesta, utilizzando, servendosi di appositi modem, sia linee telefoniche analogiche tradizionali sia linee telefoniche digitali ISDN, oppure utilizzando linee dedicate di vario tipo o per via satellitare.
La telemecina offre, sicuramente, la possibilità di risolvere meglio di quanto non è avvenuto in passato alcuni tradizionali problemi:
Ø Servizio sanitario in aree disagiate quali piattaforme petrolifere, spedizioni artiche, condizioni orografiche tormentate tipo i fiordi norvegesi, le distese siberiane o canadesi, gli arcipelaghi o le zone desertiche.
Ø Servizio sanitario a pazienti disagiati, portando a casa del paziente il servizio medico, sia offrendo consulenza medica al tradizionale lavoro degli infermieri a domicilio sia monitorando i parametri base del paziente, analizzati usualmente, tipo elettrocardiogramma e/o pressione arteriosa durante le abituali attività al fine di valutarne lo stato di salute.
Ø Consultazioni specialistiche a distanza, ponendo in grado esperti di porre,con facilità, a disposizione di un ampio settore conoscenze specialistiche.
Ø Allargamento delle aree di prestazione degli ospedali, offrendo servizi e consulenze al di fuori della tradizionale zona d’influenza come, ad esempio, ospedali francesi per l’Africa del nord o varie forme di consulenza che legano ospedali russi ad alcuni ospedali europei attraverso il progetto Ekaterimburg.
Ø Contenimento della spesa sanitaria evitando, fin dove possibile, lo spostamento di medici e malati. Personale non specializzato, tipo medico di base od infermiere, può, ad esempio, far da tramite tra paziente e medico specialista per problemi cardiologici riducendo così un certo numero di ricoveri per accertamenti od, altro esempio, un unico radiologo può, durante i fine settimana, refertare esami effettuati da tecnici in ospedali satellite.
Ø Collaborazione tra ricercatori che possono trasmettersi in tempo reale rilievi e osservazioni.
Ø Studio ed aggiornamento professionale svincolato da restrizioni geografiche.
La telemedicina pone, però, problemi di sicurezza e di privatezza, trattandosi di scambiare dati sensibili, quali protezione da intrusori passivi che cercano di leggere i messaggi o da intrusori attivi che cercano di modificare i messaggi od autenticazione dell’identità del mittente e del destinatario oltre all’utilizzazione della firma digitale per evitare il disconoscimento del messaggio con i suoi, evidenti, risvolti medicolegali.
Ricostruendo la storia, possiamo affermare, certo con orgoglio, che il concetto di telemedicina è frutto dell’intuizione e dell’iniziativa di due italiani Guglielmo Marconi e Guido Guida, medico che lo curò per una severissima crisi asmatica poco prima del ‘20; incontrandosi poco dopo quell’episodio, Guida raccontò all’inventore della radio che suo padre, armatore e proprietario di una flotta di pescherecci in Sicilia era morto per dissanguamento a bordo di un battello in navigazione e commentarono con mestizia la terribile situazione in cui vengono a trovarsi gli uomini che non hanno la possibilità di affrontare con un minimo di conoscenze specifiche eventi drammatici.
“Sposiamo la tua medicina con la mia invenzione perché non accada ad altri” suggerì il Marconi e così nacque nei due l’idea che portò a sperimentare la diagnosi via radio seguita da consigli di terapia, costituendo nel 1920 il primo centro radio medico con sede New York. Quattordici anni dopo, il 30 Maggio 1934, Marconi e Guida inaugurarono, con sede in Roma, il “Centro Internazionale di Radio Comunicazioni Mediche” evolutosi l’anno 1950 nell’Ente Morale “Centro Internazionale Radio Medico” (C.I.R.M.), ad oggi “Centro italiano responsabile dell’assistenza telemedica marittima”(T.M.A.S.); Guglielmo Marconi, Senatore del Regno, assunse per primo la Presidenza dell’istituzione seguito nella carica da Guida che la mantenne per lunghi anni.
Negli anni ’40 –’50, sempre in Italia, preso l’Istituto di Medicina aeronautica sorse il problema di trasmettere a distanza valori relativi ai parametri vitali dei soggetti sottoposti ad accelerazioni durante gli studi condotti in centrifuga, problemi risolti brillantemente sotto la guida del prof. Margaria, del prof. Scano e di Padre Agostino Gemelli che conducevano gli studi.
Negli Stati Uniti, possiamo affermare, i primi importanti esperimenti su telecomunicazioni ed informatica in sanità furono condotti negli anni ’60, finalizzati al controllo ed all’assistenza degli atronauti, dapprima in ambito privato e dal ’69 in ambito pubblico con la fondazione del National Centre for Health Service Research ed un massiccio impegno economico e promozionale. Il 1980 fu fondato il Medical Information System Development Center e da allora medici hanno preso a lavorare sull’argomento in stretto contatto con esperti di informatica, di comunicazioni e di economia per rendere sempre più ampie, facili e sicure le utilizzazioni della telemedicina.
Il Giappone, negli stessi anni ’60 ha iniziato ad interessarsi di telemedicina disegnando, su questa base, un Sistema nazionale dei Servizi con sottosistemi regionali coinvolgendo seriamente i medici tanto che nelle varie facoltà di medicina i corsi d’informatica sono, da allora, materie correnti d'insegnamento.
In Europa, la CEE ha iniziato a partire dal 1984 a pianificare e coordinare le attività di ricerca e sviluppo tecnologico in questo ambito, predisponendo una serie di programmi quadro rinnovati ogni quattro anni; di questi, il quinto programma quadro (1998-2002) presenta una pianificazione indirizzata e centrata su settori che tengono conto degli aspetti industriali, economici, tecnologici, sociali e culturali dimostrando, in questo modo, che esiste la volontà dell'Unione Europea, per quanto attiene alla telemedicina e alla telematica sanitaria, di applicare ad ampio raggio quanto sperimentato in precedenza.
In Italia, nel 1976, l'Università “La Sapienza” di Roma iniziò ad interessarsi di telemedicina creando un apposito Comitato e pubblicando un rapporto che formulava proposte operative.
Nel 1983 fu varato in ambito nazionale un programma di ricerca per la telemedicina volto a migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria e ridurne i costi ma il programma, non finanziato, venne presto abbandonato. Nel 1990 il Ministero della ricerca scientifica insediò un Comitato nazionale della telemedicina con l'obiettivo di stabilire interventi prioritari e di creare le premesse per favorire la crescita di competenze scientifiche individuando tre aree d’intervento: area della gestione, area sanitaria ed area sociale. Nel 2000 il Ministero delle Comunicazioni costituì una Commissione di telemedicina al fine di stabilire gli standard e di verificare le attività in essere.
Dagli anni 80 sono le regioni a gestire l'informatizzazione delle ASL. Sono state attivate, pertanto, sperimentazioni locali mirate essenzialmente all'area della gestione. Per quanto riguarda l'area sanitaria la diffusione dei servizi telematici, assolutamente non omogenea, è legata essenzialmente al telesoccorso, alla teleradiologia ed alla telecardiologia anche se in numerosi settori si sono sviluppate sperimentazioni: oncologia, dermatologia, nefrologia, ortopedia, chirurgia, anatomia patologica, ginecologia, pneumologia, ecc.
In realtà, le numerose iniziative di telemedicina avviate nelle varie regioni italiane hanno rappresentato tentativi coronati da scarso successo; iniziative effettuate su ristretti bacini d’utenza, mancanza di norme legislative e di linee guida sia in ambito tecnico che scientifico, eccessiva frammentazione delle esperienze, mancanza di una cultura specifica nella classe medica ed, infine, insufficienza di risorse economiche assorbite, di necessità, dalla gestione corrente ne hanno condizionato negativamente lo sviluppo
Nel Piano Sanitario Nazionale 2002-2004 è stata posta notevole attenzione alla telemedicina e confortati da questo formuliamo l’auspicio che ciò conduca in un futuro prossimo a razionalizzare l’assistenza sanitaria nel nostro Paese per non doverla, in alternativa, razionare.