Telemedicina ed Emergenza Sanitaria  

Dr. Mario Costa

Presidente Società Italiana Sistema 118

Il “Soccorso” è una attività nata nella notte dei tempi quando individui, radunatisi in gruppi,  si riconobbero in una unica identità prestandosi reciproco aiuto, in caso di necessità, con un atto di natura sociale più che sanitaria. Nell’immaginario collettivo l’attività di soccorso ha, fino al recente  passato, rivestito un ruolo di solidarietà delegata essenzialmente al trasporto di soggetti malati od infortunati dal luogo dell’evento all’Ospedale più vicino.

L’attività sanitaria legata all’emergenza e gestita direttamente sul territorio è iniziata in relazione agli eventi bellici ovvero alle emergenze di massa ed ha imposto una nuova filosofia di intervento che, sulla scorta di una crescita culturale e dello sviluppo tecnologico nonché sulle richieste espresse dalla popolazione, ha favorito la elaborazione e l’attivazione di una organizzazione dedicata alla assistenza in emergenza che pur derivante dalla organizzazione ospedaliera fosse in grado di agire, autonomamente nella fase iniziale, su vari scenari. Questa nuova organizzazione ha integrato il sistema ospedaliero con il sistema territoriale di soccorso nel concetto che l’intervento di soccorso, professionale ed adeguato, non  abbia inizio dal momento del ricovero in ambiente ospedaliero ma nel momento stesso in cui la richiesta di soccorso, rivolta tramite un numero telefonico breve e dedicato quale l’1.1.8., sia accolta da una struttura deputata ad analizzare la richiesta ed ad inviare un mezzo di soccorso con una équipe che sia in grado di  “Superare il concetto di trasporto sempre e comunque del paziente al pronto soccorso più vicino con quello di trasporto assistito al pronto soccorso più idoneo per intervenire in modo più rapido e razionale nell’iter diagnostico–curativo” (Presidenza del Consiglio dei Ministri, comunicato relativo al D.P.R. 27 marzo 1992).

Il sistema integrato di emergenza sanitaria nasce, in Italia  a partire dagli anni ’90, in ritardo rispetto ad altre realtà europee ed americane, con una organizzazione programmata per intervenire direttamente sulla situazione di emergenza, sul luogo stesso della sua insorgenza, con l’obiettivo di affrontare direttamente e nel più breve tempo possibile la situazione segnalata e ridurre gli effetti dannosi dell’evento tramite una sequenza organizzativa predisposta su sistemi:

1.      Sistema di allarme – la richiesta di soccorso afferisce tramite il numero telefonico 1.1.8. ad una Centrale Operativa di valenza esclusivamente sanitaria;

2.      Sistema territoriale di soccorso – l’intervento di soccorso viene effettuato tramite mezzi di soccorso, di vario livello di competenza, a partenza da una serie di postazioni predisposte sul territorio in modo strategico;

3.      Rete di servizi e presidi ospedalieri - funzionalmente differenziati e gerarchicamente organizzati per accogliere e ricoverare .

Il Sistema 118 è formato dal complesso del sistema di allarme e del sistema territoriale di soccorso e rappresenta ormai una realtà di livello nazionale, costituendo, in relazione all’evolversi sempre più rapido delle innovazioni tecnologiche, una struttura ad alta complessità gestita da personale che rappresenta una nuova realtà professionale ed operativa. Il Sistema 118 è in grado di intervenire sulle situazioni di emergenza sanitaria utilizzando al meglio quelle conoscenze e strumenti tecnologici che permettono di poter razionalizzare le risorse e risparmiare tempo, elemento  fondamentale, per affrontare e risolvere, rapidamente e con maggiore possibilità di successo, una situazione di emergenza.

La normativa citata stabilisce, infatti, che il tempo di intervento per prestare soccorso deve essere mantenuto entro 8 minuti nell’area urbana ed entro 20 minuti nell’area extraurbana. Alla limitazione temporale relativa alla normativa citata si aggiunga il concetto dell’ora d’oro ovvero la necessità, in caso di trauma, che l’intervento di soccorso, dal  momento dell’evento al ricovero in Ospedale, sia portato a termine entro un’ora, essendo dimostrato dalla letteratura internazionale come l’80% dei decessi avvenga, in caso di assenza di soccorsi qualificati, entro la prima ora a partire dal momento del trauma. Questi decessi che rientrano nel quadro delle “morti evitabili” avvengono, essenzialmente, per asfissia o per dissanguamento eventi entrambi che possono essere dominati con relativa facilità da parte di personale ben addestrato e dotato di idonee attrezzature.

La riduzione delle morti evitabili rappresenta in realtà la missione del sistema di emergenza 118 e tutta l’organizzazione dello stesso è stata predisposta per il suo raggiungimento.

Nell’ambito di un sistema ad alta complessità quale quello dell’emergenza gli aspetti tecnologici hanno assunto un aspetto prevalente e sono rappresentati, oltre che dalle attrezzature specificamente sanitarie, da tre sottosistemi: Fonia, Radio ed Informatica i quali debbono essere in grado di integrarsi ed interagire tra loro non solo utilizzando ed adeguandosi alle continue innovazioni tecnologiche ma permettendo, sulla scorta della attività e delle necessità degli operatori, l’individuazione e l’utilizzo delle risorse più adatte alle specifiche necessità operative.

L’utilizzo delle tecnologie relative ai tre sottosistemi avviene su tutta l’organizzazione del sistema 118 ai vari livelli e si realizza anche nella integrazione tra la fase dell’intervento sul territorio ed il ricovero in Ospedale.

Le Centrali Operative del sistema ne rappresentano il cervello che oltre ad acquisire la richiesta di soccorso ne coordinano l’intervento fino al ricovero ospedaliero; in esse è presente il più elevato livello tecnologico in quanto vi afferiscono richieste che sono registrate, archiviate, elaborate ed analizzate producendo flussi di informazioni  a loro volta trasmessi ed archiviati; il tutto con un processo di automazione integrato che permette agli operatori di potersi concentrare sulle attività sanitarie essendo certi che tutta l’attività svolta sarà accuratamente conservata e rapidamente consultabile su richiesta.

Il sistema di fonia

E’ suddiviso in un sistema fisso ed un sistema mobile e deve possedere alcune caratteristiche atte a garantire la comunicazione tra centrali operative , le postazioni dei mezzi di soccorso, la rete ospedaliera e le centrali operative ovvero le strutture e/o gli Enti che cooperano alla attività di emergenza. Moltissime le possibilità di automazione atte a facilitare l’attività del personale.

L’integrazione tra rete telefonica ed informatica ne permette l’utilizzazione anche per l’invio di dati.

Il sistema radio

Suddiviso anch’esso in parte fissa e parte mobile pone in comunicazione centrale operativa, postazioni e mezzi di soccorso.

Può essere utilizzato anche per la trasmissione di dati.

Il sistema informatico

Composto da hardware e software dedicato deve permettere la gestione integrata di tutti gli apparati di comunicazione e si basa su banche dati di riferimento, programmi di cartografia, conoscenza delle risorse sia per quanto riguarda il sistema 118 (mezzi operativi, loro distribuzione e territori di competenza , posizionamento) sia per il sistema ospedaliero ed ,infine, fornire la visione generale della attività di sistema.

La rete informatica

Sulla scorta dell’utilizzo di Internet è possibile la creazione di una rete Intranet dedicata all’emergenza sulla quale  è possibile veicolare tutte le informazioni e le disposizioni riguardanti il sistema ordinandole in archivi organizzati, sempre aggiornabili, eliminando od almeno riducendo al minimo la documentazione cartacea.

Il Box operativo

Tutte le attività dei sistemi tecnologici confluiscono nei box operativi della centrale ove, a disposizione degli operatori, sono presenti due schermi uno destinato alla cartografia mentre sull’altro è presente la scheda di codifica che contiene le notizie da richiedere che , una volta registrate, vengono inviate congiuntamente al percorso più adatto alla postazione e/o al mezzo di soccorso considerato più adatto a risolvere il problema presentato.

L’automazione nella registrazione dei dati di riferimento e la compilazione della scheda di codifica con la contemporanea assegnazione automatica del codice di gravità: rosso emergenza, pericolo di vita immediato – giallo urgenza, pericolo di vita – verde, non urgente, bianco, non di competenza del sistema, permettono l’invio di un mezzo di soccorso e la registrazione di tutto l’intervento (fonia ,radio ed informatica) ed avvengono automaticamente su istruzioni dell’operatore che utilizzando le risorse indicate può concentrarsi sulle problematiche esclusivamente sanitarie con riduzione del numero di errori possibili e diminuzione dello stress lavorativo.

Proviamo ad immaginare uno scenario , il signor G. R. di anni 68 ha un quadro clinico complesso, pensionato è vedovo, ha lavorato come  carrozziere, è stato un grande fumatore e presenta una BOC, è iperteso, diabetico ed ha una miocardiopatia sclerotica; è controllato dal suo Medico curante  ed è seguito presso un servizio di cardiologia situato presso un DEA di I livello non molto distante dalla sua abitazione. Il servizio di cardiologia cui si è affidato ha fornito  una apparecchiatura di monitoraggio cardiologico.

Sono le nove di mattina il signor G cade a terra pesantemente, privo di sensi.

Un sensore di caduta si attiva istantaneamente l’allarme è immediato e si dirama in contemporanea:

verso il centro di teleassistenza , l’operatore vede comparire sul suo schermo il segnale di allarme e la scheda del paziente, preme il pulsante di chiamata del signor G. ma non ha risposta, inizia istantanea la procedura;  attiva istantaneamente la Centrale 118, sul cui schermo appare la scheda del paziente completa che permette l’assegnazione del codice di gravità e l’invio del mezzo adeguato di soccorso

verso il centro cardiologico di riferimento.

In contemporanea sono apparsi i parametri vitali del paziente, i sensori corporei si sono attivati (FC, FR, ECG, parametri ematici), verso coloro che sono stati  indicati quale riferimento in queste evenienze. Il mezzo di soccorso, guidato dalla centrale ovvero dall’apparato navigatore, è in arrivo;

il portone è stato aperto, il vicino/il parente, avvisato, ha le chiavi in suo possesso, la porta dell’appartamento è aperta; il Signor G, giace riverso in cucina , la squadra di soccorso lo assiste, controlla e monitorizza, stabilizza le condizioni del paziente ed inizia la terapia  in comunicazione con la Centrale Operativa ed con il Centro di Riferimento ospedaliero . Il trasporto è veloce, il paziente, sotto monitoraggio, è assistito, i dati che lo riguardano sono sotto costante visione e controllo della Centrale 118 e del Centro Ospedaliero; il mezzo viene indirizzato verso la struttura ospedaliera in grado di risolvere al meglio il problema presentato; assistenza alla viabilità e assistenza sanitaria sono costanti. In ospedale le procedure di accoglienza sono veloci si continua il trattamento iniziato a domicilio e continuato durante il trasporto; in pochi minuti dall’accaduto ed il paziente è sotto la massima protezione. Se le indagini comporteranno la necessità di livelli di assistenza maggiori (DEA II livello) la documentazione clinica verrà inviata presso il centro specialistico di riferimento e tramite Teleconsulto il confronto tra Medici, la visione dei dati e delle immagini condivisa potrà essere deciso un trasferimento protetto in emergenza ovvero un trasferimento programmato.

Se per Telemedicina si intende comunemente una disciplina per la quale si spostano i dati e non il paziente in emergenza questo concetto non rappresenta la realtà potremmo affermare che dati e paziente, in questo caso si spostano insieme anche se con velocità differenti.

Il concetto di “Golden hour “ la famosa ora d’oro  entro la quale si deve intervenire per assicurare la massima percentuale di salvezza viene superato dal concetto di “golden minute” ovvero i minuti entro cui si deve intervenire per assicurare la sopravvivenza del paziente; è noto l’esempio dell’arresto cardiaco, evento per la cui soluzione positiva è necessario mettere in atto , sul luogo dell’evento stesso, le manovre di rianimazione cardiopolmonare di base entro  pochissimi minuti, per ottenere non solo la sopravvivenza ma anche l’assenza di danni. 

Quali, quindi , le problematiche e quale utilizzo per la Telemedicina in ambito 118, analizziamo i processi. Il Sistema 118, a seconda dell’entità del territorio servito, riceve una serie di chiamate di emergenza, stimate, di media, in ragione di una ogni tre abitanti .Molte di queste chiamate sono relative alla comparsa di situazioni di emergenza sanitaria collegate a  persone che non sanno comunicare in modo chiaro e corretto i propri dati di riferimento e/o lo stato  e la tipologia del problema  di cui vogliono riferire e per il quale chiedono assistenza, molti di coloro che chiamano in evidente stato di agitazione riferiscono dati errati ovvero incompleti generando un primo errore di assegnazione che si può tramutare in un ritardo di tempo nell’ambito dell’intervento.

Il progetto della Carta sanitaria elettronica (progetto e-Europe) vede l’assegnazione di una carta ad ogni cittadino europeo in grado di permettere la diffusione delle comunicazioni in emergenza tramite l’introduzione della scheda in un apposito lettore, integrato nel telefono di casa, che, automaticamente, avviserà: il 118, il proprio Medico personale, e tutti i riferimenti che il paziente avrà indicato. La stessa scheda potrà essere  trasmessa dal mezzo di soccorso  al presidio ospedaliero di riferimento.

La scheda in questione potrà essere integrata ovvero accompagnata , particolarmente per coloro che sono affetti da sindromi complesse, da una cartella clinica completa di dati ed immagini che potrà essere inviata nei vari presidi sanitari ma che potrà essere osservata anche dal personale del mezzo di soccorso. Quando il soccorso venga portato in zone impervie ovvero lontane dai presidi sanitari maggiori e sia necessario ottenere una consulenza specifica (Teleconsulto) sarà possibile utilizzare il computer di bordo del mezzo di soccorso che potrà, oltre a permettere la conversazione , mostrare il paziente tramite webcamera , rilevando ed inviando in contemporanea la registrazione dei dati vitali che saranno condivisi dai Medici del presidio sanitario di riferimento ovvero dai Medici presenti nella Centrale Operativa 118 per le osservazioni ed i consigli del caso. Tale situazione potrà essere superata od integrata dalla attivazione delle reti Internet – Intranet che permetteranno la condivisione assoluta  dei dati e delle immagini tra tutte le strutture abilitate.

Il ricovero del paziente  genera a sua volta una serie di  utilizzi di Telemedicina quali il Teleconsulto tra presidi di livello diversificato ovvero tra specialisti in modo da decidere un piano d’azione che, pur se modificato , sulle condizioni del paziente tiene aggiornato , in tempo reale, il medico accettante che si trova in tal modo non solo preparato alla accoglienza ma anche in grado di proseguire, avendolo concordato, il modello diagnostico terapeutico iniziale mantenendo, in tal modo, una linea di assistenza continua a garanzia del paziente.

Le applicazioni di Telemedicina in emergenza sono numerose e possono essere rappresentate in relazione agli scenari di attività che vedono presente ed attiva l’organizzazione generale del sistema; esse sono in grado di permettere un inserimento ed una archiviazione dei dati in tempo reale; di consultare banche dati e di effettuare analisi comparate tra le stesse , di utilizzare programmi di aiuto all decisioni, di conoscere , sempre in tempo reale , le risorse proprie del sistema e quelle presenti nei presidi di riferimento, di localizzare i mezzi di soccorso, guidarli, indirizzarli e fornire assistenza continua, di porre in contatto strutture diverse , di archiviare, analizzare e verificare qualsiasi atto compiuto all’interno del sistema tramite uno dei sottosistemi di comunicazione.

In questo modo le variabili che rappresentano uno dei grandi problemi della attività di emergenza: il tempo e la distanza possono essere in gran parte superate.

Le attrezzature sanitarie

Nell’ambito dell’emergenza le attrezzature sanitarie sono costituite essenzialmente da :

Defibrillatore con Monitor multiparametrico in grado di inviare dati e tracciati ECG in C.O. ovvero presso un centro di riferimento;

Ecografi con filosofia di utilizzo similare alla precedente;

Attrezzature per analisi biochimiche;

Apparecchiature radiologiche;ovvero tutte quelle apparecchiature che, dotate di una presa digitale possono essere abilitate alla trasmissione dei dati.

Gli Strumenti

Gli  strumenti telematici, da utilizzare sul territorio, possono essere individuati in PC palmari ovvero PC portatili ad alta resistenza agli urti, autoalimentati ed in grado di trasmettere dati ed immagini oltre  che la comunicazione vocale; caschi di protezione con microfono, luce e fotocamera digitale integrata;

bottoni identificativi.

Possono essere individuate per un sistema, costituito da una organizzazione con un  sistema centrale di gestione (centrale operativa) e da una serie di terminali (postazioni) distanti sia dalla centrale operativa sia tra loro, una serie di applicazioni telematiche quali quelle relative alla formazione ed addestramento per il personale   tramite l’utilizzo di programmi di Teledidattica così come è possibile attivare una informazione rivolta e ricevuta, in tempo reale, da tutto il sistema, possibilità preziosa in caso di allarme o di notizie urgenti.

In realtà le applicazioni di Telemedicina sono numerose e con il progresso tecnologico in atto è possibile prevederne un utilizzo, nell’ambito dell’emergenza sanitaria, integrato non solo tra coloro che operano in ambito sanitario; si immagini una rete di Medici di Medicina Generale collegata con la centrale operativa 118 e con tutti servizi ospedalieri , ma anche, vista la recente normativa sulla defibrillazione precoce, la possibilità di collegamento di tutte le apparecchiature di cui sarà possibile non solo identificare la posizione ma anche il momento e le modalità di utilizzo con la possibilità dell’invio automatico del mezzo di soccorso ottimizzando, in tal modo, le possibilità di sopravvivenza.

E’ immaginabile , inoltre, la possibilità di collegamento tra strutture a rischio che, in caso di emergenza sanitaria, in collegamento con il sistema 118, possono essere rapidamente monitorate per essere messe in contatto con gli specialisti del caso e vedere effettuati interventi in modo automatico, tramite allarmi remoti, con il contemporaneo invio di un  mezzo di soccorso a supporto.

Lo sviluppo della Telemedicina in Italia, similmente a quanto accaduto con l’emergenza sanitaria, è stato rallentato dalla mancanza di una cultura specifica, dall’alto costo e dalla complessità delle attrezzature; elementi tutti che sono stati superati dal progresso tecnologico  per cui, al momento attuale,  appare possibile ipotizzare, a breve, l’utilizzo, nei sistemi sanitari di emergenza, della Telemedicina; è pur vero che si avrà necessità di un cambiamento nella gestione e nella cultura degli operatori, cambiamento che prevede l’attivazione di percorsi formativi, di obiettivi condivisi, di una autoanalisi e revisione delle proprie conoscenze ed attività professionali.

Il cammino , pertanto , è ancora lungo ma ormai, inarrestabile sulla scorta della evidente necessità  di rispondere ai bisogni della cittadinanza che richiede una assistenza omogenea , professionale ed attuata con la razionalizzazione delle risorse.

In  conclusione le innovazioni tecnologiche nell’ambito di un Sistema d’Emergenza Sanitaria possono garantire, all’interno di un sistema sanitario di copertura territoriale in cui sono presenti  le infrastrutture  relative a risorse umane,  mezzi e  competenze, la armonizzazione delle attività e la reale integrazione con la Rete ospedaliera e gli altri Enti istituzionali e non che partecipano alla attività di soccorso, va tenuto presente, inoltre, che al fine di permettere una corretta gestione dei servizi sul territorio, dove in risposta ai bisogni della popolazione e del singolo cittadino utente del Sistema, i sistemi dedicati alle singole attività (Gestione degli Ospedali, Home Care, Emergenza, Protezione Civile, ecc.) devono essere in grado di scambiare informazioni e supporto in maniera tale da migliorare il livello di servizio reso, ed ottimizzare le prestazioni razionalizzando, al massimo, le risorse.

Il Mezzo di soccorso può essere considerato quale modulo mobile polivalente che, in grado di svolgere al meglio la propria funzione primaria relativa all’intervento di soccorso, alla stabilizzazione ed al trasporto del paziente critico, il più rapidamente possibile, verso il più   presidio ospedaliero idoneo ad affrontare e risolvere al meglio la patologia in atto ed in questo caso di ausilio possono essere:

§         apparati elettromedicali con uscita digitale che, opportunamente collegati al paziente, lo pongano sotto tele-monitoraggio multiparametrico (temperatura, pressione, polso, tracciato cardio-vascolare, frequenza. respiratoria ed ossigenazione) in maniera tale da renderne possibile il controllo in remoto ad equipe mediche specializzate a supporto del personale paramedico di bordo;

§         il collegamento audio video che permetta il supporto in remoto all’equipe medica  supporto   anche un eventuale collegamento con altre centrali operative quale quella dei Vigili del Fuoco. In caso infatti di interventi su scenari d’incidente e/o catastrofi, il personale per l’incolumità propria e dei pazienti potrà essere guidato nell’approccio e nella operatività in scenari potenzialmente pericolosi o difficili.

§         reperimento rapido delle informazioni sulla storia sanitaria del paziente tramite lettore di smart card o collegamento alle eventuali banche dati sanitarie.

§         il collegamento continuo alla propria centrale operativa in grado di fornire sia supporto sanitario sia, in contatto con altre centrali operative, assistenza alla viabilità tramite    opportuni strumenti di cartografia digitale, con l’obiettivo di guidare il veicolo attraverso il traffico cittadino abbattendo i tempi di trasporto del paziente al più vicino ospedale.

Il mezzo di soccorso può, inoltre,  entrare a pieno titolo nell’ambito di una rete sanitaria quale  modulo mobile in grado di realizzare attività di supporto alle altre strutture e servizi del Sistema Sanitario Regionale .

Il Mezzo può, infatti, essere attrezzato per assolvere ad una importante funzione di preselezione dei ricoveri; infatti sempre in collegamento con staff medici specialistici e con a bordo opportuni sistemi di diagnostica per immagini, radiologiche ed ecografiche, apparecchi eletrrocardiografici, apparecchiature di laboratorio, parametri vitali ed immagini.

L’utilizzo di un tale mezzo su pazienti con patologie limite (esempio: epidemia influenzale) permetterebbe una drastica riduzione di ricoveri non necessari quali ad esempio quelli effettuati soltanto per accertamenti. Una sperimentazione con sistema radiografico trasportabile è già stata effettuata portando a ottimi risultati in questo campo ed risparmi in termini di ricoveri sono stati di circa il 30% sul totale, in analogia ad altre sperimentazioni effettuate sul territorio.

Questa funzione di preselezione dei ricoveri, che oltretutto comporta un innegabile decongestionamento della rete ospedaliera, potrebbe essere allargata anche verso tipologie d’esame di screening laddove fosse prevista la presenza di personale opportunamente addestrato.

Va posta in rilievo l’importanza di questa possibilità di utilizzo; sappiamo infatti che nel ns. Paese, a causa del forte innalzamento dell’età media della popolazione sempre di più sono i malati di patologie croniche legate all’invecchiamento non ospedalizzati e seguiti presso il proprio domicilio o strutture di degenza geriatrica.

Questa tipologia di pazienti molto spesso richiede l’intervento dell’ambulanza per la semplice effettuazione di esami che per essere realizzati ne richiedono il trasporto in ospedale.

Un’ambulanza attrezzata potrebbe effettuare direttamente gli esami richiesti ; va messo in evidenza, infatti,che gli strumenti diagnostici che dispongono di un’uscita digitale possono essere interfacciati da un sistema di elaborazione per essere successivamente inviati al centro di riferimento specialistico per la opportuna valutazione.