La chirurgia laparoscopica e robotica del pancreas distale

R. Coppola

Negli ultimi due decenni il concetto di “chirurgia mini invasiva” ha guadagnato un posto di primo piano nell’evoluzione delle tecniche chirurgiche e nel miglioramento dei risultati immediati ed a distanza di gran parte degli interventi chirurgici addominali.

Dopo l’esplosione della colecistectomia laparoscopica, quasi tutti gli interventi chirurgici addominali sono stati sperimentati ed attuati con successo mediante la tecnica laparoscopica. La lista delle procedure mini invasive già consolidate spazia dai semplici interventi come la colecistectomia e l’appendicectomia fino alle resezioni gastriche, colo-rettali, pancreatiche ed esofagee.

La curva di apprendimento per alcuni di questi interventi più complessi è stata alquanto lunga ed ancora oggi in molti centri non è stato raggiunto un adeguato livello di utilizzo delle metodiche mini invasive.

A rendere più complesso e più stimolante lo scenario terapeutico chirurgico si è inserito del tutto recentemente il Robot, con i suoi indiscutibili vantaggi ma anche con una serie di problematiche, soprattutto economiche, che ancora ne condizionano l’utilizzo.

Con la presente relazione si è voluto analizzare in particolare l’impiego della chirurgia mini invasiva del pancreas.

Chirurgia del pancreas distale

La chirurgia del pancreas, per le caratteristiche anatomiche dell’organo, viene schematicamente suddivisa in chirurgia del pancreas distale ed in chirurgia della testa del pancreas. La prima, chirurgia del pancreas distale, è tecnicamente meno complessa e non necessita di eseguire alcun tipo di ricostruzione alla fine della resezione e per tale motivo è stata la prima ad essere affrontata sia in laparoscopia che in chirurgia robotica.

Tuttavia anche la chirurgia del pancreas distale può essere complessa quando si tratta di un tumore maligno che infiltra le strutture circostanti e che richiede una importante estensione della resezione per il raggiungimento della radicalità oncologica.

Quindi le resezioni del pancreas distale (corpo-coda) ed ancora meglio le resezioni parziali (enucleoresezioni) sono oggi ben standardizzate sia nella variante che comprende l’asportazione della milza che nella variante con conservazione della milza.

La chirurgia robotica ha ulteriormente migliorato le possibilità tecniche di questo tipo di resezione aggiungendo una migliore stabilità del campo operatorio, una più precisa e meticolosa dissezione ed una visione tridimensionale che senza dubbio rappresenta una delle caratteristiche più importanti del Robot.

La letteratura scientifica riguardante le pancreasectomie distali è molto ricca, tuttavia non è stato eseguito alcuno studio prospettico randomizzato che abbia confrontato la tecnica tradizionale con quella laparoscopica o robotica quindi di valore tale da poter evidenziare una superiorità scientificamente provata dell’una tecnica rispetto all’altra.

Un’attenta revisione della letteratura ha permesso di selezionare otto metanalisi che hanno rappresentato il materiale del nostro studio e che vengono riportate nella Tabella 1.

TABELLA 1

Come si può vedere si tratta di metanalisi che hanno preso in considerazione un gran numero di pazienti a confronto, operati sia con tecnica laparoscopica che con tecnica tradizionale “open”.

Nella Tabella 2 vengono riportati i risultati intraoperatori così come ricavabili dalle singole metanalisi.

TABELLA 2

Quello che è più evidente in alcune di queste metanalisi è l’ancora elevato tasso di conversione, una non significativa differenza nella durata dell’intervento chirurgico e, come prevedibile, una più contenuta perdita ematica negli interventi laparoscopici.

Per quanto riguarda i risultati postoperatori, la Tabella 3 evidenzia una netta superiorità della chirurgia laparoscopica per una ridotta durata della degenza e delle complicanze postoperatorie generali ma non di fistola pancreatica che sappiamo essere la più seria delle complicanze di questa chirurgia. Per quanto riguarda la mortalità correlata, non vi sono dati sufficienti per rilevare una differenza tra i due tipi di tecnica chirurgica.

TABELLA 3

In nessuna delle otto metanalisi è riportata una valutazione dei risultati oncologici degli interventi in termini di resezioni R0 o di numero di linfonodi asportati.

Possiamo quindi concludere che la pancreasectomia distale mini invasiva, laparoscopica o robotica, è un intervento fattibile e sicuro che offre buoni risultati in termini di morbilità con significativa riduzione delle perdite ematiche intraoperatorie e della degenza ospedaliera.

Può essere considerata metodica di scelta per le lesioni benigne o borderline.

E’ inoltre proponibile anche nei casi di neoplasia maligna, ma in pazienti altamente selezionati poiché i risultati oncologici non sono ancora ben valutati.

Infine, trattandosi di un intervento comunque complesso, deve essere eseguito da chirurghi esperti sia di chirurgia pancreatica che di chirurgia laparoscopica o robotica.

Professore Ordinario di Chirurgia Generale, Università Campus Bio-Medico, Roma