Protocolli di trattamento: tempi e modi in Medicina interna
FRANCO CONTI
Il concetto di ridotta mobilità come fattore di rischio importante della tromboembolia venosa ( TEV ) risale al 1860 quando Virchow identificò la famosa triade sulla stasi venosa, la lesione endoteliale e l’ipercoagulabilità.
Il problema della TEV in Medicina Interna è stato per lungo tempo sottovalutato mentre le dimensioni del problema sono certamente significative, come si evince dal grafico sottostante che evidenzia come quasi la metà dei pazienti con TEV è non chirurgico.
Pertanto si può affermare che in ambito internistico l’importanza della TEV è notevole sia in termini di morbilità che di mortalità. L’incidenza di TEV, senza tromboprofilassi, è sovrapponibile ai pazienti chirurgici a rischio medio-elevato ( 10 – 30% ).
La profilassi più comunemente utilizzata nel paziente internistico o non chirurgico si basa sui soliti principi : mezzi farmacologici, mezzi fisici, combinazione dei due precedenti.
La terapia farmacologica è ormai standardizzata e ben evidenziata nelle Linee Guida e riguarda le Eparine non frazionate ( ENF ) , le Eparine a basso peso molecolare ( EBPM ), gli inibitori del Fattore X attivato di sintesi ( Fondaparinux ), gli anticoagulanti orali antagonisti della vitamina K ( varfarin, dicumarolo ), gli Eparinoidi e gli Antitrombinici diretti. I farmaci più comunemente utilizzati sono le EPBM ( Enoxaparina, Nadroparina, Dalteparina ) sia nei trials più importanti che nella pratica quotidiana.
Oltre la terapia farmacologica anche i mezzi fisici trovano una loro utilità sia da soli che in uso combinato: CEG ( compressione elastica graduata ) e CIP ( compressione pneumatica intermittente ). L’International Consensus Statement del 2006 ha indicato l’utilizzo di CEG e CIP in uso combinato nell’ictus ischemico/emorragico e nei pazienti ricoverati in terapia intensiva con controindicazione alla profilassi farmacologica. Tra i mezzi fisici non si deve dimenticare l’impianto di filtri cavali che trovano la loro indicazione nella profilassi secondaria della TVP prossimale in pazienti con controindicazione o inefficacia della terapia anticoagulante ben condotta; comunque questi provvedimenti non sono esenti da complicazioni quali la trombosi nel sito di inserzione, la migrazione del filtro e la trombosi cavale.
Nel paziente medico il 50-70% di TEV è sintomatico e il 70-80% delle EP è fatale. I fattori di rischio principali , oltre la stasi da immobilità che rappresenta l’elemento di rischio più comune, vanno ricordati l’età avanzata, precedenti episodi di TEV, il cancro, lo stroke, lo scompenso cardiaco, la BPCO, la sepsi.
Per meglio focalizzare le dimensioni del problema ci sono venuti in aiuto i grandi trials da cui si evince come la tromboprofilassi riduca in maniera significativa il rischio relativo versus placebo sia con le Eparine a basso peso molecolare che con il Fodaparinux.
Da una subanalisi dello studio MEDENOX la riduzione del rischio relativo ( RRR ) è maggiore nei pazienti affetti da insufficienza respiratoria e scompenso cardiaco ed è minore, ma sempre significativa, nei pazienti con patologia reumatica.
Da quanto sopra se ne deduce come Raccomandazione che nei pazienti affetti da scompenso cardiaco o malattia respiratoria severa, o allettati e con uno o più fattori di rischio ( cancro, precedente TVP, sepsi, malattia neurologica acuta, malattie infiammatorie intestinali ), si raccomanda la tromboprofilassi con LMWH ( 1 A ), LDUH ( 1 A ) o Fondaparinux ( 1 A ). In questi pazienti si raccomanda anche la profilassi meccanica con GCS o IPC (1 A ).
Le dosi raccomandate sono:
ENF 5.000 U:I: / 2 volte al dì
EBPM Enoxaparina 40 mg / 1 volta al dì
Dalteparina 5.000 U.I. / una volta al dì
Nadroparina 0,3 – 0,4 ml / una volta al dì
FONDAPARINUX 2,5 mg / una volta al dì
Altro aspetto che va affrontato è la durata della tromboprofilassi. E' evidente che i fattori di rischio di TEV per una grande percentuale di pazienti medici persistono per periodi prolungati anche dopo la dimnissione. A questo quesito ha risposto lo studio EXCLAIM svolto in 20 nazioni, 370 ospedali, con 5049 pazienti che dopo una fase comune con Enoxaparina 40 mg/die venivano separati in doppio cieco per 4 settimane a continuare Enoxaparina o a ricevere il placebo. Lo studio EXCLASIM ha dimostrato che la tromboprofilassi protratta con Enoxaparina per 4.5 settimane previene quasi la metà degli eventi di TEV in pazienti con patologia medica che persiste sino a tre mesi e si associa a un profilo di sicurezza favorevole.
PER LA CORRISPONDENZA:
prof. Pier Luigi Antignani
antignani@mclink.it
