INCONTRO TRA AVVENTURA E SCIENZA
LA METODICA DI ILIZAROV IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
MARCELLO MARIA MARINI
Direttore U.O.C. Ortopedia e Traumatologia
Ospedale Civile di Bracciano
A volte l’incontro tra uomini di avventura e di scienza è occasione di conoscenza e diffusione di nuove metodiche e tecnologie. Specialmente se queste riguardano il campo della Medicina è possibile assistere ad un significativo beneficio per la collettività umana. E’ quanto accaduto nel “ fortunato” incontro tra Carlo Mauri e Gavriel Abram Ilizarov, alla fine degli anni 70.
Il primo, italiano di Lecco, uomo di avventura: alpinista, viaggiatore, corrispondente di importanti giornali da tutti gli angoli della terra.
Il secondo, medico ortopedico, russo di Kurgan nella Siberia occidentale, ai confini con l’attuale Kazakistan.
Carlo Mauri e Gavriel A. Ilizarov
Mauri deve la sua fama a importanti imprese alpinistiche negli anni 50 e 60, come la prima salita invernale alla parete nord della cima grande di Lavaredo; la prima salita solitaria della “via Poire” alla parete est del Monte Bianco, la conquista del Gasherbrun IV, nel Karakorum pakistano, la 1° esplorazione del Cerro Torre in Patagonia… Poi, in seguito ad una caduta in sci, si procura una frattura esposta di gamba, che esita in pseudoartrosi settica. Sottoposto a vari interventi con tecniche tradizionali senza successo, è costretto ad abbandonare l’attività alpinistica. Ma con l’ausilio di un tutore prosegue la sua attività come viaggiatore e reporter.
Il Cerro Torre in Patagonia esplorato da C. Mauri Il RA, zattera di papiro in navigazione transatlantica
Partecipa, come rappresentante dell’Italia, ad una delle traversate del Ra, imbarcazione a vela di papiro, concepita da Thor Heierdal, antropologo norvegese che vuole dimostrare l’avvenuto contatto fra gli antichi egizi e le civiltà precolombiane del Sud America. Alla traversata partecipa anche un giovane medico russo che, osservando la pseudoartrosi della gamba, parla per la prima volta a Mauri della tecnica del suo connazionale Ilizarov, operante a Kurgan.
Ilizarov da anni, sfruttando la osteogenesi distrazionale, previa corticotomia ossea e successiva distrazione micrometrica dei monconi ossei mediante un apparato di fissazione esterna circolare, esegue l’allungamento delle ossa lunghe e la sostituzione di osso patologico, mediante resezione segmentaria dell’osso malato e “trasporto”di tessuto osseo sano per colmare la perdita di sostanza ossea (rimodellamento osseo).
La tecnica è stata tentata sperimentalmente da altri autori ma Ilizarov possiede già una vasta applicazione clinica.
Così, Mauri, al ritorno in Italia dalla traversata atlantica, avvisati i suoi amici medici di Lecco, riesce a raggiungere Kurgan (in epoca ancora di “guerra fredda”), ove viene operato e trattato con la metodica di Ilizarov.
Dopo anni di invalidità la sua pseudoartrosi guarisce.
Il suo merito è di non accontentarsi della risoluzione del suo caso personale. Sorpreso e affascinato dall’Ortopedico russo, compresa l’importanza e la novità della metodica, organizza una equipe di medici italiani (di Lecco, Milano e Bergamo) che conduce a Kurgan. Seguirà di lì a poco il primo incontro scientifico di Ilizarov in Italia, a Bellagio e la “esplosione” della metodica, nel mondo occidentale.
Mauri, l’uomo dell’avventura e Ilizarov, il primo ortopedico che ha applicato una metodica chirurgica rivoluzionaria, scompaiono entrambi a distanza di pochi anni (Ilizarov muore nel 1992). Il contributo scientifico che lasciano è immenso.
Ilizarov all’istituto ortopedico di Kurgan
L’apparato originario di Ilizarov viene rapidamente modificato e migliorato con la tecnologia occidentale, così da rendere la metodica più facile e sicura e l’apparato più tollerato. Nasce l’A.S.A.M.I. (Associazione per lo Studio e Applicazione delle Metodiche di Ilizarov) con dimensione nazionale e internazionale (oggi ne sono membri oltre 30 Paesi).
La metodica si basa sulla possibilità di riprodurre tessuto osseo, dopo aver praticato una corticotomia di un osso lungo, cioè una osteotomia delle sole corticali ossee cercando di preservare il tessuto interno midollare. La “frattura” viene stabilizzata con un apparato di fissazione esterna circolare a più anelli, fissati all’osso mediante l’ancoraggio percutaneo di fili di Kirschner incrociati o mediante l’incrocio di un filo e di una fiche. Gli anelli vengono collegati all’esterno fra loro mediante barre filettate di lunghezza variabile.
La distrazione micrometrica (1 mm al giorno frazionato in quattro tempi), stimola una ipertrofia-iperplasia dei vasi del microcircolo (neoangiogenesi) che è alla base della riproduzione ossea (rigenerato). Ciò consente l’allungamento di un segmento osseo affetto da ipometria (primitiva o secondaria), con allungamento consensuale di altri tessuti ( vasi, nervi, tendini…) o il trasporto osseo da una regione sana ad una patologica asportata, colmando così la perdita di sostanza ossea (per distruzione traumatica, patologica o settica).
Durante “l’allungamento” o la “trasformazione del tessuto, lo stesso può essere“guidato” per correggere non solo le ipometrie, ma anche le deviazioni assiali o difetti di rotazione… Nei casi di perdita di sostanza o osso atrofico, francamente patologico (infezioni, tumori…) si pratica la resezione segmentarla della parte malata che viene poi colmata con “trasporto osseo interno” previa osteotomia a distanza in regione sana (tecnica bifocale).
Pertanto le principali indicazioni della metodica di Ilizarov possono così essere riassunte:
in ORTOPEDIA
IPOMETRIE / DISMETRIE (primitive o secondarie)
AMELIE / EMIMELIE (difetti di formazione degli arti)
DEFORMITA’ (piede equino, torto, talo, Morbo di Ollier, Morbo di Blount…)
GINOCCHIO VARO – VALGO
PROCURVATI – RECURVATI
in TRAUMATOLOGIA
FRATTURE COMPLESSE (difficilmente trattabili con tecniche tradizionali)
FRATTURE INSTABILI
FRATTURE ESPOSTE
FRATTURE A RISCHIO BIOLOGICO
FRATTURE IN PAZ. CON CONDIZIONI CLINICHE GENERALI PRECARIE
ESITI DI FRATTURE
VIZI DI CONSOLIDAZIONE
PSEUDOARTROSI
OSTEOMIELITI
PERDITE DI SOSTANZA OSSEA
La metodica pertanto ha una enorme potenzialità applicativa :
con procedimento “monofocale” (trattando direttamente per distrazione il focolaio di osteotomia o per distrazione-compressione il focolaio di pseudoartrosi, se trofico e non settico);
con procedimento “bi o plurifocale”, in caso di pseudoartrosi atrofiche o settiche o di ampi percorsi di allungamento o di riempimento di vaste perdite di sostanza ossea.
In tal caso, l’evouzione più recente della metodica può contemplare una tecnica trifocale “convergente” (rigenerato discendente e ascendente da due osteotomie in regioni ossee periferiche, prossimali e distali, a colmare un vuoto di sostanza mediodiafisario); o una tecnica trifocale “a inseguimento” ascendente o discendente, mediante due rigenerati che si inseguono (“tandem”), entrambi verso l’alto o verso il basso, a colmare difetti di sostanza ossea ampi in regione periferica (prossimale o distale).
Le nuove frontiere dell’ortopedia (trapianti massivi, cellule staminali….) verosimilmente ridurranno sensibilmente la necessità di questa metodica ma è altresì ipotizzabile una integrazione delle tecniche.
P.S. Per approfondimenti, consultare la voce A.S.A.M.I. (Associazione Studio Applicazione Metodiche Ilizarov.
Qui di seguito le immagini relative a due casi clinici.
