Sindrome di Volkmann dell’avambraccio in ustione da caustico. Storia di un’
insolita patogenesi: descrizione e trattamento di un caso clinico
Pietro Ortensi* Stefano Giacomini** Tiziana Salacone*** Claudio Peticca****
*specialista in chirurgia della mano
**chirurgo ASL RM E
***fisioterapista ASL RM E
****infermiere resp. Ambulatorio di chirurgia della
mano ASL RME
Riassunto:
gli Autori riferiscono di un caso di sindrome di
Volkmann dell’avanbraccio gestito in equipe secondo le competenze. La paziente
è stata trattata a tre anni dall’insorgenza della patologia con la procedura di
Scaglietti, con esito positivo. La peculiarità del caso consiste nel fatto che
il meccanismo patogenetico è stato innescato da ustione chimica.
Summary:
The Authors refer about a
Volkmann’s forearm compartment syndrome. The patient was treated in equipe
with success three years after the onset of the pathology with the Scaglietti
procedure. The case is peculiar because the pathogenesis starts from a
chemical burn.
Parole chiave: sindrome compartimentale
avambraccio; ustione chimica
Keywords:
compartment forearm syndrome; chemical burns
Introduzione:
La sindrome di Volkmann è stata descritta per la
prima volta da Richard von Volkmann nel 1881 come “una paralisi post traumatica
dell’arto superiore conseguenza di un bendaggio troppo stretto”. Questa
patologia ha subito successivamente diverse interpretazioni patogenetiche. Nel
1928 Leriche identificò la causa in uno spasmo delle piccole arterie indotto da
riflesso nervoso attraverso il sistema simpatico. Nel 1940 Griffiths l’ha
considerata conseguenza di uno spasmo riflesso a seguito di un danno arterioso.
Successivamente Murphy, nel 1975, identifica nell’aumento della pressione sotto
fasciale per edema ed emorragia, la causa prima dell’instaurarsi della
patologia e suggerisce come rimedio la fasciotomia. Bisogna arrivare fino al
1979 per avere una definizione pressoché definitiva da Mubarak e Carrol della
sindrome descritta come "il risultato di sintomi complessi causati da disturbi
circolatori dei muscoli e dei nervi in un compartimento osteo-fasciale chiuso a
causa dell’aumento della pressione dei fluidi al suo interno". La pressione
intracompartimentale da valori normali di 0-8 mm Hg può salire a 30-50 mm Hg e
talvolta fino a 80 mm Hg. Fondamentale ai fini della comprensione del processo è
il lavoro di Seddon (1956) con il quale l’autore introduce il concetto di
"infarto ellissoide". Secondo l’Autore, nel corso dei disturbi vascolari che
portano alla sindrome, la circolazione risulta peggiore all’interno del muscolo
e più gravemente compromessa in vicinanza dell’osso per cui la zona infartuale
assume una forma allungata ellissoide con asse maggiore parallelo a quello
dell’osso. Nel caso di sindrome compartimentale riguardante l’avambraccio a
causa di quanto detto, il danno maggiore riguarda il muscolo flessore profondo
delle dita, il flessore lungo del pollice, seguito dal pronatore rotondo e dal
flessore superficiale delle dita, più rara la compromissione dei flessori del
polso. La conseguenza dell’infarto muscolare sarà la fibrosi con accorciamento e
contrattura in flessione delle dita lunghe e del pollice oltre ad altre
contratture in relazione ai muscoli coinvolti. Si può inoltre instaurare una
"neuropatia da strangolamento" a carico dei nervi (principalmente il mediano) a
causa del percorso attraverso il tessuto fibroso. Si distinguono casi lievi:
coinvolgimento parziale di flessore profondo delle dita e flessore lungo del
pollice non disturbi sensitivi, casi moderati: coinvolgimento anche del flessore
superficiale delle dita del pronatore rotondo, dei flessori del polso, presenti
disturbi della sensibilità; casi severi: coinvolgimento anche degli estensori,
gravi danni neurologici e contrattura dei muscoli intrinseci della mano.
CAUSE DI SINDROME COMPARTIMENTALE
Sono numerose accomunate dall’aumento della
pressione intracompartimentale, se ne menzionano alcune: diminuzione di volume
del compartimento (riparazione sotto tensione di difetti fasciali), eccessiva
pressione applicata all’esterno (fasciature ed apparecchi gessati stretti,
decubito prolungato sull’arto), aumento del volume intracompartimentale (sanguinamento,
edema post operatorio, rivascolarizzazione dopo ischemia, eccessiva attività
muscolare), traumi (frattura sopracondiloidea dell’omero), iniezioni
intrarteriose di droga, ustioni (termiche, elettriche ed anche da caustici come
nel caso esposto).
TERAPIA CHIRURGICA
Se la sindrome viene diagnosticata tempestivamente
dalla sintomatologia ed anche mediante la misurazione della pressione
intracompartimentale con un apposito dispositivo (slit catheter), la fasciotomia
praticata entro 24 ore insieme all’uso di splint dinamici, possono prevenire le
deformità. Una volta instaurata la contrattura, i casi lievi (come quello in
oggetto), possono essere trattati con il distacco dei muscoli epitrocleari
secodo Scaglietti 1957 (ad onor del vero già descritto da Page 1923). I casi
moderati possono essere trattati con trasposizioni tendinee e neurolisi, nei
casi più gravi con distruzione della muscolatura, possono essere utilizzati
lembi muscolari liberi (gracile pro flessore profondo delle dita).
CASO CLINCO
Paziente
di sesso femminile, età 45 anni giunta all’osservazione tre anni dopo il trauma.
A seguito di un infortunio della strada con ribaltamento dell’autoveicolo, la p.
ha riportato una ustione della superficie volare del terzo medio
dell’avambraccio sin. dovuta al contatto con l’acido della batteria (soluzione
acquosa di acido solforico), valutabile in un 2° e 3° grado, guarita con
medicazioni in circa 40 gg. Verosimilmente a seguito della flogosi, dell’edema
e dell’ischemia secondaria all’ustione con conseguente aumento della pressione
intracompartimentale della loggia anteriore dell’avambraccio, la p. ha
sviluppato una sindrome di Volkmann con contrattura in flessione delle ultime
tre dita, pollice indenne, non danni neurologici (foto 1).
E’
stato praticato un intervento di distacco dei muscoli epitrocleari secondo
Scaglietti esteso dall’epitroclea al bordo dell’ulna fino alla membrana
interossea, incisione modificata ai fini di non interferire negativamente con
la cicatrice esito dell’ustione (foto 2).
Immobilizzazione per tre settimane in estensione
di polso e metacarpo-falangee, gomito flesso a 90°, avambraccio supinato (foto
3). 
In seguito è stata praticata Fisioterapia
alternata ad immobilizzazione in tutore antibrachiale in modica estensione di
polso e metacarpo-falangee. Recupero stabile di una completa escursione
articolare delle dita interessate in circa due mesi (foto 4-5).
CONCLUSIONI
Le cause possibili nel determinare una sindrome di
Volkmann, hanno come comune denominatore l’instaurarsi di una accresciuta
pressione intracompartimentale che può spesso essere risolta, se diagnosticata
tempestivamente, con la fasciotomia. Il caso riportato si presenta come
singolare non essendo facile trovare in letteratura nel determinismo di una
sindrome di Volkmann dell’avambraccio cause come quella descritta.
BIBLIOGRAFIA
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