“Esperienza chirurgica su ‘piede torto’ in Burundi”

V. MONTI*, P. ORTENSI**, P. PETRICCA***

Introduzione: la comunicazione riguarda l’esperienza fatta in Burundi (stato centrafricano di circa 8 milioni di abitanti. Presso la località di Bubanza, situata a circa 40 km a nord della capitale, dove opera da oltre 15 anni la fondazione medici per l’Africa centrale (FIMAC) fondata dal prof. Monti e dal card, Tonini,

L’ attività riguarda principalmente la chirurgia ortopedica e si svolge presso un piccolo ospedale costruito dagli svizzeri (foto 1) e donato alla diocesi di Bubanza nel 1990. La sanità in Burundi è essenzialmente a pagamento, solo da circa 3 anni il governo sostiene le spese per le cure del parto per i poveri e per l’assistenza in malattie di interesse sociale come la filariasi e la malaria.

   Foto 1

 Materiale e metodi:

La presenza della FIMAC presso l’Ospedale di Bubanza non è continuativa ma è costituita da missioni di tre-quattro settimane che si susseguono con intervalli di 2-3 mesi. Le statistiche di questo lavoro riguardano gli interventi effettuati tra il 15, gennaio 2010 e il30, novembre 2011 per una presenza effettiva di 23 settimane. Dall’analisi  del lavoro effettuato si evidenzia un numero statisticamente significativo di interventi chirurgici sul piede torto congenito  ( tabella 1).

             INTERVENTI ESEGUITI IN EFFETTIVE 23 SETTIMANE DI PRESENZA DEI MEDICI DELLA FIMAC PRESSO L’OSPEDALE

DI               BUBANZA (BURUNDI)  dal 15/01/2010 al 30/11/2011

                                    182 uomini

283

                                  101 donne

Di cui:                                       

                                                                                                                    35 uomini

49 Piedi Torti pari al 17,3%

in età compresa tra 1 – 16 anni                                                                    14 donne

                                                                                                                            16 uomini                 

dei 49 Piedi Torti

21 sono risultati bilaterali:

                                                                                                                            5 donne

Il rapporto fra pazienti di sesso maschile e femminile, la bilateralità sono essenzialmente in accordo con quanto riportato in letteratura.

Ricordo che il piede torto congenito (PTC) è una patologia malformativa  che consiste nella deviazione degli assi anatomici del piede tra loro e rispetto alla gamba con conseguente modificazione della funzione.e dei punti d’appoggio (foto 2).

I casi trattati sono stati principalmente della varietà equino-varo-supinato che rappresenta la forma più frequente (75%-80% di tutti i casi). Altre varietà  di PTC sono il talo-valgo-pronato ed il metatarso addotto. Si classifica per la sua gravità in 4 stadi secondo  Di Meglio (2) 1°) non rigido, riducibile 2°) rigido, deformità moderata, riducibilità considerevole 3°) riducibilità povera, deformità severa 4°)teratologico, irriducibile

Il PTC  che si può considerare la più comune delle malformazioni osteo-articolari (e la 7° per frequenza di tutte le malformazioni) si riscontra da 1 a 2 x 1000 nati vivi e l’80%  dei casi si presentano in paesi in via di sviluppo. IL PTC è patologia a prevalenza maschile (3 a 1 circa in Italia), la sua frequenza varia con la razza : da 1.2 a 2.4 x 1000 nella razza bianca, 0,5 x 1000 nella gialla (Cina, Giappone) nella nera: 3,5  x 1000 . La massima frequenza si osserva  presso i polinesiani dove la malformazione riguarda il 6.8 X 1000 dei nati vivi (1).

CAUSE

Oggi si attribuisce la patogenesi del PTC  principalmente a fattori genetici (poligenici) (3); sono inoltre considerati rilevanti la posizione in utero del feto, oligoidramnios, l’utero retroverso, il fumo durante la gravidanza(6)

 E’ presente una familiarità della malformazione : la probabilità  di PTC in un individuo è del 2.9 % se presente nei parenti di 1° grado, 0,6% negli zii 0,2% nei cugini.

Inoltre esiste un rischio molto alto di forme gravi se i due genitori sono affetti ed è noto che le forme familiari sono generalmente più gravi di quelle sporadiche.

La posizione in equino-varo-supinato del piede del feto è fisiologica nel primo trimestre della gravidanza,  mentre la patologia dello sviluppo dell’arto si attua tra 17° e 20° settimana e sarebbe conseguenza di un abnorme sviluppo delle ossa tarsali.  Trattamento: la tendenza è conservativa ed è attuabile in interventi precoci, meglio se  entro i sei mesi di età e consiste secondo le indicazioni, in manipolazioni, nella applicazione di gessi progressivamente correttivi (mediamente 5-6) e tutori per lunghi periodi (Metodo Ponseti) (4) (5). Spesso il trattamento conservativo si accompagna alla tenotomia del tendine di Achille effettuata prevalentemente attraverso  micro-incisioni (2-3 mm) da effettuare dopo la correzione effettuata con mezzi conservativi de piede varo. Allungamenti del tendine d’Achille,Artrotomie sottoastragaleche, trasposizioni tendinee, (  transfer del tendine tibiale anteriore su 3° cuneiforme o del tibiale posteriore), artrodesi, si utilizzano nei casi più gravi, in quelli trattati tardivamente, nelle recidive, nei casi insufficientemente  corretti con metodi conservativi.

Discussione:

Il PTC ha rappresentato dunque circa  18% degli interventi.( tabella). Questa alta percentuale va interpretata: in parte è dovuta alla notevole diffusione della malformazione in Burundi come abbiamo visto più frequente nella razza nera, in parte agli effetti di una scelta.  Si è voluto infatti privilegiare il trattamento di questa patologia di forte rilevanza sociale per il suo peso nella vita del paziente e della sua famiglia avendo la possibilità di migliorare considerevolmente, spesso con un semplice intervento, la qualità della vita dei pazienti. Per la situazione logistica, l’impossibilità di seguire a lungo con controlli frequenti i pazienti,  per la loro età quasi sempre troppo avanzata  per il trattamento conservativo, si sono dovute privilegiare tecniche chirurgiche più invasive.

CONCLUSIONI

Il lavoro svolto dalla FIMAC da oltre 15 anni per il trattamento del PTC, ha dimostrato la sua validità comprovata dai controlli a distanza e  dall’affluenza di nuovi pazienti all’arrivo di ogni missione. Sicuramente per il futuro sarà necessario un sforzo organizzativo per cercare di trattare più precocemente i piccoli pazienti, adottando terapie più conservative, con controlli frequenti e protratti nel tempo in accordo con lo stato dell’arte per la terapia del PTC.

Bibliografia

1Beals RK. Club foot in the Maori: a genetic study of 50 kindreds. N Z Med J. 1978;88:144–146.2 2 Dimeglio A, Bensahel H, Souchet P, Mazeau P, Bonnet F. Classification of clubfoot. J Pediatr Orthop B. 1995;4:129–136.

3. Lochmiller C, Johnston D, Scott A, Risman M, Hecht JT. Genetic epidemiology study of idiopathic talipes equinovarus. Am J Med Genet. 1998;79:90–96.

4. I.Ponseti: congenital clubfoot:the results of treatment, 1963 J.bone Joint surg. Am 45(2):2261-2270)

5 . I.Ponseti,J.Campos: Observation on Pathogenesis and Treatment of Congenital Clubfoot, Clin Orthop Relat Res. 2009 May; 467(5): 1124-1132

6. Winne-Davies R. Genetic and envirolmental factors in the etiology of talipes equinovarus. Clin Orthop Relat Res. 1972;84:9-13

*Prof. Vicenzo Monti Ortopedico, Presidente Fondazione Italiana Medici Africa Centrale

** Prof. Pietro Ortensi Specialista Chirurgia della mano

*** Dott. Piero Petricca Primario Ortopedia Ospedale S. Paolo RMF Civitavecchia