La diagnosi ambulatoriale delle anemie: il Day Service

Fabio Clementelli

In questi ultimi anni abbiamo assistito ad un processo di deospedalizzazione di alcune patologie – tra cui l’anemia – il cui ricovero è divenuto inappropriato.

I PAC in regime di Day Service sono diventati il nuovo strumento per accedere alle risorse sanitarie, costituendo appropriatezza organizzativa e qualificazione dell’assistenza ambulatoriale sul territorio.

Il Day Service si configura come un modello dinamico per gestire problemi sanitari complessi che richiedono competenze multispecialistiche integrate.

I PAC sono Pacchetti Ambulatoriali Complessi gestiti dallo specialista (case manager) in una modalità di cura fruibile attualmente presso ambulatori ospedalieri ma, con il potenziamento dei servizi territoriali distrettuali, erogabili anche nell’ambito di poliambulatori accreditati nelle discipline di riferimento.

Con il Day Service nasce un modo diverso di affrontare i bisogni socio-sanitari del cittadino, non più lasciato solo nel suo percorso di cura, ma accompagnato di tappa in tappa nell’utilizzo delle risorse sanitarie, semplificando così gli iter burocratici ed amministrativi, evitando il frazionamento dell’assistenza e la moltiplicazione delle stesse indagini, concentrando infine le prestazioni come già avviene in regime di D.H.

Il PAC è l’insieme di prestazioni multidisciplinari ed integrate per la gestione di un problema di salute specifico e complesso, diagnostico e/o terapeutico.

In particolare, i PAC terapeutici consentono la somministrazione di farmaci per via parenterale sotto controllo medico.  Le somministrazioni devono essere almeno 3 e vanno precedute dalla compilazione del consenso informato . Hanno una durata variabile e vanno conclusi entro l’anno solare.

I PAC diagnostici, a differenza dei terapeutici, vanno conclusi preferibilmente in 30 giorni. Prevedono procedure e prestazioni strumentali prestabilite erogabili in tempi appropriati alla necessità di cura e sostanzialmente sovrapponibili a quelli delle degenze.

Potremmo pensare i PAC diagnostici come Treni ad Alta Velocità, con precedenza rispetto alle normali procedure di prenotazione ambulatoriale ma con un minor numero di “stazioni” ove effettuare fermata. Durante il PAC diagnostico resta peraltro sempre consentito, in deroga al percorso clinico prestabilito, di richiedere una o più prestazioni aggiuntive: queste però non godranno né della tempistica né del ticket omnicomprensivo dei PAC e seguiranno l’iter previsto per l’ambulatorio tradizionale.

Riassumendo nel Day Service:

a - si uniformano le procedure diagnostiche

b - si evitano sprechi di risorse

c - si accelerano i tempi di esecuzione delle prestazioni

d - si abbattono le liste d’attesa.

La gestione dei PAC diagnostici e terapeutici prevede sempre:

 1 - Visita e gestione del PAC

       2 - Compilazione di cartella ambulatoriale

       3 - Prestazioni specialistiche/terapeutiche

       4 - Analisi ematochimiche

      5 - Ricetta di prescrizione per il CUP

       6 - Lettera di dimissione

Tutti i PAC si concludono con la consegna al paziente della lettera di dimissione diretta al MMG o al PLS. 

Il “case manager” allega ad essa i referti clinici in originale per la continuità assistenziale del cittadino al proprio domicilio.

Il DAY SERVICE di AREA MEDICA della UOC di Medicina del S.Spirito

Il triennio 2008-2010 ha visto crescere sensibilmente la domanda di PAC nel nostro territorio, riducendo parallelamente il ricorso al Day Hospital di Area medica.

In particolare nel 2010 il nostro Day Service ha ampliato l’offerta dei PAC diagnostici, introducendo quelli per l’Addensamento polmonare, l’Obesità, la Sindrome metabolica e portandone alla conclusione circa 200:  di questi il diagnostico per anemia ha rappresentato il 32% dell’attività .

La gestione clinica e amministrativa del Day Service si è avvalsa di un software da noi appositamente studiato e realizzato, sfruttando le potenzialità dell’applicazione Excel del pacchetto Office di Microsoft.

I PAC aperti per problemi di anemia sono stati in totale 99 tra diagnostici e terapeutici, con una media di circa 10 nuovi PAC al mese:  il 34% ci è stato inviato dal P.S. e dai reparti di degenza per porre la prima diagnosi in pazienti ricoverati per altre cause ;  il restante 66%  aveva necessità di terapia marziale per e.v.  ed al 13% di questi sono stati aperti in contemporanea entrambi i PAC.

Una carenza marziale isolata, è stata riscontrata complessivamente nell’89% dei pazienti affetti da anemia; nell’8% era associata ad un deficit di folati e  vit. B12 ed abbiamo avuto un solo caso di anemia perniciosa. Il 2% infine dei pazienti non ha portato a temine gli accertamenti.

Il sesso femminile era rappresentato per oltre il 75% del totale, indipendentemente dalla fascia di età presa in considerazione; la distribuzione dell’età mediana delle donne è risultata nettamente più bassa di quella maschile, per l’incidenza dell’anemia  in età fertile.

Limitatamente ai 35 PAC diagnostici per anemia, la popolazione afferita al nostro Day Service era di età compresa tra i 18 e i 93 anni (età media 63 aa.), anch’essi con una lieve prevalenza della fascia di età superiore ai 65 anni ed in questa una netta prevalenza di pazienti con oltre 70 anni.

L’anemia microcitica è risultata presente nell’68% dei casi contro il 23% della normocitica ed il 9% della macrocitica .

L’endoscopia digestiva (28 EGDS e 12 Colonscopie) insieme all’ecografia dell’addome superiore ed inferiore, sono state le metodiche cui si è fatto maggior ricorso, consentendo di individuare la causa dell’anemia nel 60% dei casi, di cui il 49% a carico delle vie digestive.

Anche i PAC terapeutici con FERLIXIT e.v. sono aumentati di numero nel 2010, rispetto agli anni precedenti. Criteri di inclusione nei PAC terapeutici sono stati:

1 -  l’anemia sideropenica sintomatica (Hb<11g%  e ferritina <50ng/ml) con intolleranza alla terapia orale;

2 -  L’anemia sideropenica anche asintomatica, in preparazione ad interventi chirurgici.

In conclusione, la grande maggioranza dei pazienti sottoposti al PAC terapeutico con FERLIXIT presentava all’ingresso valori di Hgb superiori ai 7g%.

In 7 di essi invece, con Hgb <7g% (11% dei terapeutici), si è potuto evitare l’emotrasfusione, trattandosi di anemie sideropeniche ad insorgenza graduale e con scarsa sintomatologia .

INDIRIZZO PER LA CORRISPONDENZA:

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Internista Ambulatoriale esterno U.O.C. Medicina Interna Ospedale Santo Spirito in Sassia, Roma