TC CARDIACA
V. Buffa, M Madau
La TC svolge un ruolo di primaria importanza nello studio dell’aorta ascendente e delle coronarie dall’avvento delle apparecchiature multistrato, dotate di alta risoluzione spaziale e temporale e della possibilità di acquisire dati, e quindi produrre immagini, “sincronizzati” al ciclo cardiaco.
Le attuali apparecchiature “standard di riferimento” sono dotate di un detettore da 64 file di rilevatori, con una risoluzione spaziale di 0,4 mm (il diametro del voxel, il singolo punto di densità rilevato all’interno del volume corporeo studiato). Questa notevole risoluzione spaziale consente di visualizzare adeguatamente vasi piccoli come le coronarie, tuttavia può essere insufficiente e visualizzare vasi più sottili come i rami distali intramiocardici o i circoli collaterali.
Fattore fondamentale nella TC cardiaca è la risoluzione temporale che deve essere molto bassa per ridurre al minimo gli artefatti da movimento cardiaco. Poiché questa dipende dalla velocità di rotazione del sistema tubo-detettore non può essere portata ai livelli della coronarografia (8-30 ms) ma varia, in base alle apparecchiature, dai 164 ms delle apparecchiature a tubo singolo agli 83 ms di quelle a doppio tubo radiogeno (Dual Source). Poiché la risoluzione temporale non è quindi così elevata, è fondamentale che durante l’acquisizione la frequenza cardiaca sia costante e bassa (<75 bpm, spontaneamente o ottenuta attraverso bradicardizzanti). Questo è obbligatorio con apparecchio tubo singolo mentre è meno rilevante nel caso delle Dual Source che, in virtù della migliore risoluzione temporale, offrono immagini di grande qualità anche a frequenze alte (<120 bpm).
Fondamentale inoltre la sincronizzazione al ciclo cardiaco, ottenuta attraverso il rilevamento, durante la scansione, dell’ECG del paziente direttamente dall’apparecchiatura TC. La cardiosincronizzazione consente che le immagini siano ottenute da dati che derivano dalla stessa fase del ciclo cardiaco e siano quindi conguenti tra di loro.
Dai dati ottenuti durante la scansione si possono produrre immagini bidimensionali orientate su vari piani e tridimensionali, che consentono sia di visualizzare il lume vasale, (attraverso la somministrazione obbligatoria di mdc) che la parete del vaso. Il lavoro di elaborazione delle immagini, eseguito su workstation dedicate, serve a dimostrare e riconoscere l’anatomia e la patologia di interesse, ed è quindi contestuale all’interpretazione diagnostica che è alla base del referto. La metodica quindi, dopo l’acquisizione dei dati sul paziente, richiede a parte un lavoro integrato di produzione di immagini e refertazione che è dipendente dall’esperienza e competenza dell’operatore.
Lo studio con TC del cuore, delle coronarie e dell’aorta ascendente, assolti questi requisiti tecnici e professionali, consente una valutazione diagnostica che è ormai ben riconosciuta in specifici scenari clinici.
TC coronarica
La TC visualizza direttamente la parete vasale e, attraverso l’uso del mezzo di contrasto, identifica il lume. E’ possibile quindi diagnosticare sia la presenza di ateromasia parietale, individuando direttamente le placche ateromasiche (di bassa densità per il loro contenuto fibrolipidico o con porzioni iperdense se sono presenti calcificazioni) che il grado di stenosi vasale. Con apparecchiature 64 strati l’accuratezza nell’individuare stenosi significative (>50%) è elevata (sensibilità 93-97%, specificità 95-97%, valore predittivo negativo 99%) (Fig.1). Lo studio TC è di norma ben tollerato dai pazienti, esente da complicanze significative oltre quelle, peraltro molto rare, correlate all’uso del mezzo di contrasto iodato. Per contro la dose radiante può essere elevata se non si impiegano sistemi di riduzione della dose.
Pur presentando minore accuratezza della coronarografia, in funzione delle minori risoluzione spaziale e temporale, la TC può individuare o escludere stenosi significative e essere impiegata nei pazienti sintomatici a probabilità di malattia bassa o intermedia, quando non vi siano elementi clinicostrumentali certamente diagnostici.
Nel paziente con alta probabilità di malattia il ricorso alla coronarografia spesso è inevitabile ed è quindi inappropriato il ricorso alla TC, come peraltro nei casi di infarto STEMI. Nelle sospette sindromi coronariche acute NSTEMI/angina instabile si può ricorrere alla TC per depistare i pazienti con ECG e esami di laboratorio non diagnostici, per evitare i tempi di ospedalizzazione.
Un’applicazione ormai consolidata è l’impiego nella valutazione delle coronarie nei pazienti da sottoporre a cardiochirurgia valvolare o aortica, mentre nel paziente da sottoporre a bypass aortocoronarico la qualità di rappresentazione dei vasi non è confrontabile co quella della coronarografia.
Nel caso del paziente rivascolarizzato si ottengono ottimi risultati nel controllo dei bypass aortocoronarici, visualizzabili sempre accuratamente, mentre la valutazione degli stent di piccole dimensioni può essere molto difficile per gli artefatti dovuti alla struttura e al materiale di cui è costituito lo stent stesso.
In definitiva possiamo sintetizzare le indicazioni corrette alla TC coronarica:
1) paziente sintomatico a probabilità bassa o intermedia di malattia, con ECG non interpretabile o incapace a test da sforzo
2) paziente sintomatico a probabilità intermedia di malattia coronarica a ECG normale e senza modificazione enzimatica
3) valutazione di anomalie morfologiche coronariche
4) paziente sintomatico con test provocativi eseguiti non interpretabili o equivoci
5) valutazione delle coronarie nello scompenso cardiaco di recente insorgenza
6) valutazione delle coronarie nella pianificazione preoperatoria di chirurgia cardiaca non coronarica
TC aortica
Alle indicazioni suddescritte possono essere aggiunte le masse cardiache, lo studio del pericardio, il controllo dei condotti posizionati in intervento per cardiopatia congenita e, ovviamente, lo studio dell’arteria polmonare e dell’aorta.
Nel caso dello studio dell’aorta ascendente è necessario l’impiego di tutti gli accorgimento tecnici suddescritti, per evitare gli artefatti da movimento cardiaco trasmessi alla radice aortica. La TC in maniera estremamente panoramica consente di visualizzare bene la radice aortica, misurare l’anulus, il bulbo e e il tratto tubulare aortico, individuando anche le alterazioni di parete (ateromasia, trombosi di parete, ematomi intramurali e flap di dissezione). Per tali caratteristiche è fondamentale nella diagnostica aortica, in seconda battuta rispetto l’ecocardiografia nei casi di elezione, quali la valutazione prechirurgia attraverso sternotomia o transcatetere (TAAVI Trans Arterial Aortic Valvular Implantation), (Fig,2), mentre è assolutamente obbligatoria nella valutazione delle sindromi aortiche in urgenza, laddove rapidità d’esame, panoramicità, capacità di dimostrare le alterazioni di parete, non hanno confronto con altre metodiche. Peraltro la TC consente uno studio dell’arco aortico, del mediastino e dell’estensione delle dissezioni non confrontabile con l’ecocardiografia transtoracica.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
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64-Slice Computed Tomography Coronary Angiography in Patients with High,Intermediate or Low pretest probability of significant Coronary Artery Disease. Meijboom WB, van Miehghem CAG, Mollet NR, et al: Journal of American College of Cardiology 2007; 50:1469-75.
La TC del cuore nella pratica clinica. Cademartiri F, Casolo G, Midiri M. Springer-Verlag 2011.
Fig. 1 A,B, La TC dimostra ateromasia della parete della coronaria destra con placche e calcificazioni e una stenosi severa distale (nel cerchio). C. Confronto con coronarografia.
Fig.2 Immagine multiplanare dell’aorta ascendente con le misurazioni relative all’anulus, al bulbo, alla giunzione sinotubulare e al tratto tubulare aortico.
Per la corrispondenza: Dott. Vitaliano Buffa (e.mail: vbuffa@scamilloforlanini.rm.it)