La malattia cerebro-vascolare su base ischemica. Ruolo attuale delle tecniche endovascolari

F. Tomai

Stenting Carotideo

Lo stenting carotideo (CAS) è attualmente un trattamento sicuro ed efficace per il trattamento della stenosi carotidea, soprattutto nei pazienti ad elevato ‘rischio chirurgico’ e se effettuato in centri ad ‘alto volume’ da operatori ‘esperti’. La scelta del trattamento ottimale (medico, endovascolare o chirurgico) nel singolo paziente è comunque cruciale ai fini dei risultati e dovrebbe sempre scaturire dal consenso di un team medico multidisciplinare (cardiologo interventista, chirurgo vascolare, neurologo). In tal senso, una serie di variabili cliniche (età, comorbidità, coronaropatia associata, presenza o meno di sintomi di ischemia cerebrale, etc.) ed anatomo-funzionali (altezza della biforcazione carotidea, tipo di arco aortico, decorso vasi epiaortici, tipo di placca, etc) devono essere prese in considerazione per stabilire la strategia terapeutica più sicura ed efficace (1,2). Con una adeguata selezione del paziente e se effettuato in un centro ad alto volume da operatori esperti, lo stenting carotideo offre risultati a breve, medio e lungo termine almeno pari a quelli dell’endarterectomia chirurgica, rispetto alla quale potrebbe essere preferito per la minore ‘invasività’.

Rivascolarizzazione carotidea: Linee Guida

Dei numerosi trial randomizzati di confronto tra CAS ed endarterectomia (CEA), il più recente e metodologicamente accurato è il CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) (3). Questo studio, condotto su oltre 2.500 pazienti con stenosi carotidea, non ha dimostrato differenze tra CAS o CEA in termini di end-point primario combinato, inclusivo di morte, ictus e infarto miocardico periprocedurali, e stroke a 4 anni. Circa le singole componenti dell’end-point, comunque, l’incidenza di ictus risultava maggiore nei pazienti trattati per via endovascolare, mentre l’incidenza di infarto miocardico era più alta nei pazienti trattati chirurgicamente. Successivamente alla pubblicazione del CREST, sono state revisionate sia le Linee Guida Americane (4) che quelle Europee (5), nei pazienti con stenosi carotidea >50% sintomatica (presenza di sintomi neurologici entro i 6 mesi precedenti) ed in quelli con stenosi carotidea >60-70% asintomatica. Nei primi, il livello di raccomandazione per le Linee Guida Americane è I per la CEA e per il CAS, con livelli di evidenza rispettivamente A e B. Per le Linee Guida Europee, invece, il livello di raccomandazione è, rispettivamente, IA e IIa B. Più controversa è l’indicazione nei pazienti asintomatici, che presentano un’incidenza naturale di eventi relativamente più bassa e richiedono, pertanto, un’accurata valutazione clinica e strumentale per decidere se e come intervenire, essendo il livello di raccomandazione delle Linee Guida Americane IIa A e IIa B e di quelle Europee IIa A e IIb B, rispettivamente per CEA e CAS. Nel paziente asintomatico, pertanto, l’indicazione al trattamento dipenderà dal rischio stimato endovascolare o chirurgico e dal rischio di eventi ischemici cerebrali, la cui incidenza può variare dall’1% ad oltre il 10%, in base alla tipologia della placca (entità, morfologia), alla sua progressione e alla presenza (TAC / RMN) di esiti ischemici clinicamente silenti (4,5). 

Conclusioni

Lo stenting carotideo può essere attualmente considerato una sicura ed efficace alternativa all’endarterectomia. Cruciale nella scelta del tipo di trattamento è la valutazione del profilo clinico del paziente, delle caratteristiche anatomo-morfologiche della placca  e del profilo vascolare da parte di un team medico multidisciplinare.

Bibliografia

1) Cremonesi A, Setacci C, Bignamini A, et al. Carotid artery stenting: first consensus document of the ICCS-SPREAD Joint Committee. Stroke 2006;37:2400–2409.

2) Bates ER, Babb JD, Casey DE Jr, et al. ACCF/SCAI/ SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting. J Am Coll Cardiol 2007;1:126–170.

3) Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al.; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363:11-23.

4) Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al.; 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/ CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. J Am Coll Cardiol 2011;57:1010-1011.

5) Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, et al.; ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC).

Eur Heart J 2011;32:10-15.

Fabrizio Tomai

Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, European Hospital

Via Portuense 700 - Roma

Fax: +39-06-65975724

E-mail: f.tomai@tiscali.it